典籍鉴赏

<目录>卷之三\结胸心下痞(脏结附)
<篇名>心下痞证治第四


属性：痞之为证。阴阳参错。寒热分争。虚实交互。变见不测。病情至此。非唯治疗之难。而审察之尤不易也。且勿论推
求参考之难。与临证施治之难。即以仲景之圣。其立法详辩。亦甚难也。所以着书者。唯恐临证者之难晓。临证
者。每嫌着书者之不详。不知六气随时之变态不同。病者虚实之见证百出。圣贤立训之规格有限。病情变幻之伎俩无穷。
犹之五官四体虽同。绝无相同之面目。传真写像各异。岂有一定之须眉。郑子产云。人心之不同。如其面焉。此之谓也。
前人创法。唯规矩以度之。绳墨以准之。理以贯之。义以一之。变而通之。神而明之。未可按图索骥也。所以临证者。
不
知着述之艰难。着述家又不知临证之不易。然但着书而不临证。不过纸上谈兵。但
临证而不着述。每多不学无术。皆非实学也。余读仲景书。至痞结两证茫无头绪。不觉掩卷而叹。故勉为之辨。
脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。乃气痞耳。（濡音软）
此以下三条。乃寒邪入里之痞也。下文阳虚阴盛之痞。则又不同矣。夫脉浮而紧。浮为在表。紧则为寒。
乃头痛发热。身疼腰痛。恶风无汗。寒邪在表之脉。麻黄汤证也。而复下之者。言不以汗解而反误下之也。紧反
入里者。言前所见紧脉之寒邪。因误下之虚。陷入于里而作心下痞满之症也。按之自濡。言证虽痞满。以手按之。
则软而不硬也。此不过因表邪未解。误下里虚。无形之邪气。陷入于里而成痞耳。其脉证不同。治法各异者。
又于下条分出。以为临证施治之用。
心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。
此二条。承上文言。同一误下。紧反入里而成痞。其脉症稍异。治法即殊。故示人以不可概视而妄施治疗也。
心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。痞者。天地不交之谓也。以邪气痞塞于中。
上下不通而名之也。前所谓紧反入里者。非即寒气入里也。乃寒邪郁于营卫之间。已发热之伤寒邪气。乘误下之虚。
入里而成心下痞也。寒郁为热。即热论篇所谓人之伤于寒也则为病热之义。谓初感本是寒邪。郁于腠理。则发热矣。
按之濡。即所谓气痞也。其脉关上浮者。浮为阳邪。浮主在上。关为中焦。寸为上焦。因邪在中焦。故关上浮也。
若结胸之脉。则寸浮而关沉矣。结胸因热邪水饮并结。按之石硬。或心下至少腹皆痛不可近。故治之以大陷胸汤。
此则关上浮。按之濡。乃无形之邪热也。热虽无形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以大黄黄连泻心汤主之。按之
濡而脉浮。未可寒下
太过。故以麻沸汤渍须臾。分服。
大黄黄连泻心汤方
大黄（二两） 黄连（一两）
上二味。以麻沸汤二升渍之。须臾。绞去滓。分温再服。
麻沸汤者。言汤沸时泛沫之多。其乱如麻也。全生集作麻黄沸汤。谬甚。
谓之泻心汤者。非用黄连以泻心脏之火也。盖以之治心下痞而名之也。大承气之治邪热归胃。以阳明中土。
万物所归。无所复传。故以大黄芒硝枳实浓朴专治胃实。大陷胸之治结胸。亦以太阳表邪误下陷入。
因热邪水饮并结。故攻热实而兼导饮。十枣汤之攻痞。以表邪已解。非热邪入里。不过水饮停蓄于胸胁之间。
故不用大黄攻热。但以大戟芫花甘遂蠲饮泄水而已。皆攻实之法也。若夫大黄黄连泻心汤者。因伤寒郁热之邪。
误下入里而痞塞于心下。虽按之濡而属无形之气痞。然终是热邪。故用大黄之苦寒泄之。以攻胃分之热邪。
黄连之苦寒开之。以除中焦之郁热。而成倾痞之功。在五等泻心汤中。独为攻热之剂也。然有是证有是脉者宜之。
设非其证者。未可概用也。麻沸汤。百沸热汤也。成氏云。但以麻沸汤渍服。取其气薄而泄虚热也。盖因按之软。
则胃中无大宿垢。关脉浮。则中气不实。故但渍而不煎。为泄虚热而非攻下之剂。成氏此言。可谓得仲景之旨矣。
心下痞。而复恶寒汗出者。附子泻心汤主之。
此又承上文言。如前应用大黄黄连泻心汤之痞。而复恶寒汗出者。则治法又不同矣。夫以心下痞而按之濡。其脉
关上浮者。即前所谓紧反入里。伤寒郁热之邪。误入而为痞。原非大实。而复见恶寒汗出者。知其命门真阳已虚。以
致卫气不密。故玄府不得紧闭而汗出。阳虚不任外气而恶寒也。人但知卫气行于皮肤。而不知乃下焦之真阳。蒸
谷气而达皮肤。乃为卫气。所以相火居于两肾之间而属少阴。卫气居于肌表而属太阳。为一根一叶。故足太阳膀
胱与足少阴肾经。相为表里而成一合也。以热邪痞于心下。则仍以大黄黄连泻之。加附子以扶真阳。助其蒸腾之
卫气。则外卫固密矣。因既有附子之加。并入黄芩以为彻热之助。而寒热并施。各司其治。而阴阳之患息。倾痞之功
又立矣。
附子泻心汤方
大黄（二两） 黄连（一两） 黄芩（一两） 附子（一枚炮去皮破另煮汁）
上四味。切三味。以麻沸汤二升。渍须臾。绞去滓。内附子汁。分温再服。
伤寒大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解。乃可攻痞。解表宜桂枝汤。攻
痞宜大黄黄连泻心汤。
伤寒。寒伤营也。以头痛发热恶寒无汗之证。法当以麻黄汤汗之。方为合法。乃先大下之。下后而表邪陷入矣。
医见未解而复发其汗。谓之复者。盖以误下之后。复用麻黄汤也。汗虽发而从前陷入之邪。已作心下痞矣。
心下已痞而仍恶寒者。犹有表邪未解也。前条同。是痞证而恶寒。以附子泻心者。因恶寒汗出。所以知其为阳虚之
恶寒也。此则恶寒而不汗出。是以知其为表未解也。故曰不可攻痞。若再攻之。必已陷再陷矣。所以必当先解其表。
俟表邪既解。
然后乃可攻痞也。但伤寒解表。不用麻黄而用桂枝者。何也。仲景以麻黄治伤寒。桂枝治中风。一定不移之法也。其
可乱乎。若其法可乱。则仲景不于桂枝汤条内。特立禁止之文曰。桂枝本为解肌。若其人脉浮紧。发热汗不出者。不
可与也。当须识此。勿令误也。此条既曰伤寒。而又以桂枝汤解表。岂立法者自相矛盾邪。盖因此证既已误下。胃中
阳气已虚。又复发汗。表间卫阳又损。若再用麻黄。必致阳气竭绝而为亡阳之败症矣。且寒邪已经陷入。其在表未
解之邪有限。故权用桂枝汤。以解表间之虚邪也。解后亦用大黄黄连泻心汤者。因此痞亦是发热恶寒之伤寒邪热。因误
下入里所致。即所谓紧反入里也。因与热入之痞同义。故治法亦同。与下文胃中不和腹中雷鸣客气上逆者。不得同论也。
伤寒中风。医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞硬而满。干呕心烦不得安。医见心下痞。
谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非热结。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。
伤寒中风者。言或中风或伤寒也。谓无论伤寒中风之有表症者。但误下之。皆可致变。非后人所谓风邪入里则为
结胸。寒邪陷入则为痞也。下利日数十行者。误下伤胃。中气失守。随药势而下奔也。完谷不化。胃寒不杀谷也。腹中
雷鸣。误下则胃阳已伤。中焦虚冷。气滞不得流行。脾弱不能转运。欲通而不得。故但留滞于腹中作响而已。是以阴
气填塞于心下。硬满而为痞也。胃气受伤。阴邪上逆而干呕。阳受阴迫。虚阳上走而心烦不安也。医见心下痞满。以
为热邪未尽而复下之。则胃中阳气益虚。其痞益甚。不知此非热邪所结。但以胃脘之阳伤损。真气空虚。故客气得
以上逆。客气者。非外入之邪也。乃胃阳已虚。下焦之阴气上逆。以非本经之气。故为客气。客气上逆。致成痞硬耳。
当
以甘草泻心汤主之。
甘草泻心汤方
甘草（四两） 干姜（三两） 半夏（半升） 黄芩（三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚擘）
上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。
此方以甘草为君。前代名家。皆疑其为甘补缓中之药。非痞满所宜。注中皆含糊抹过。而不能明言其故。
余注解素问诸篇。始知甘性虽缓。其补泻之用。于五脏各有不同。故藏气发时论云。肝苦急。急食甘以缓之。
脾欲缓。急食甘以缓之。此皆用其甘和补缓之性也。又云。心欲 。急食咸以 之。用咸补之。以甘泻之。
其以甘泻之句。人皆读而忽之。岂知圣贤垂训。语无虚发。虽一言一字。无非精微之蕴。唯仲景知之。遂
以此一句之义。立法制方。用之以治极难之证。如世之读内经而辄加删削者。又焉能得此精义哉。夫所谓
心欲 者。心乃藏神之脏。五脏六腑之大主。包络代君行令。邪不得犯。犯之则死。岂真有所 硬乎。
谓之欲 者。盖心之部分。为邪所犯。不得其平和。故 之泻之耳。仲景之泻心。亦泻心下之痞气。非泻
心脏也。故亦以甘泻之。犹素问阴阳别论所谓二阳之病发心脾。非真心脾二脏受病也。因胃病在心脾之间耳。
其义相同。当以意度之可也。故于肝则以甘缓其劲急之偏胜。于脾则以甘益其濡润之不足。于心则以甘泻
其痞满之虚邪也。然虽曰以甘泻之。而泻之之法。亦必以痞之虚实为辨。未可概用也。其热实之痞。固不必言。
然苟非胃中虚冷。脾气下陷。阴邪上逆。下利完谷。腹中雷鸣者而妄用之。未有不反增其满者也。如李东垣补
中益气汤。唯气虚而致中满者。乃为的对。倘施之于实胀。未有不殆者也。干姜守中。除里寒而止下
利。半夏利膈。神农本经言其能治伤寒寒热。心下坚硬。二者皆辛温而能散痞。故重用之以为臣。黄芩黄连。
乃苦以开之。非方氏所谓解其邪热之烦也。然仲景明言此非结热。又曷为用之。盖取至真要大论之所谓热因寒
用也。以阴邪痞塞于内。骤进辛热。恐其拒格而不受。故以寒药导之使入也。即经所云寒热温凉。反从其病。
乃反佐以取之之法。是以黄连止用干姜三倍之一也。但观厥阴条中。伤寒本自寒下。复吐下之。寒格更逆吐下。
食入口即吐。而以干姜黄连黄芩人参汤治之。理自明矣。寒热兼施。辛苦并用。中气不调。故以大枣和之。
然用甘草而不用人参者。阴邪在内。浊气留中。人参非泻剂。故不用也。旧注但云甘草坐镇中州。人但知生姜代
干姜之僭。孰知以干姜代生姜之散。但知甘草能增满。孰知甘草能去满哉。不知李东垣原云。以生姜代干姜者。
以其不僭故也。并非以生姜代干姜之僭也。本草云。干生姜。即生姜之干者。主治各有不同。而干姜又别用法
制造者也。性味主治又不同矣。且生姜散外而开发。干姜温里而守中。干姜亦岂能代生姜之散哉。而甘草所以去
满之故。终未道出。芩连之用。又未通解。窃恐未足以发明立方之义也。
伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之不为
逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此
为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。
此条当在少阳坏病中。因属痞症。故类附于此。
此以邪在少阳而成痞结。故不曰太阳。而但以伤寒二字冠之也。五六日。邪入渐深之候也。呕而发热。少阳之本证
也。以邪在少阳。柴胡汤证已具而不用柴胡。反以他药误下之。他药者。即承气之类。非有别药也。因此证唯柴胡为
对证之药。彼不当用者。即指为他药也。若误下之后。无他变证。而柴胡证仍在者。当复与从前对证之柴胡汤。必身
体蒸蒸而振。蒸蒸。身热汗欲出之状也。振者。振振然摇动之貌。即寒战也。言肤体蒸蒸然。却发热汗出而邪气解矣。
其所以战而后汗者。以下后正气已虚。难于胜邪。故必战而后汗也。如此。则虽有从前他药误下之失。已幸而不为
变逆矣。若误下之后。柴胡症不仍在者。则邪气必乘虚陷入矣。邪陷而心下满。按之硬痛者。此为热入之结胸也。以
大陷胸汤主之。若但满而按之不痛。其非硬结可知。已属气痞。然虽按之不痛。若如前其脉关上浮者。仍是阳邪。当
以前条大黄黄连泻心汤泄其虚邪矣。此不言关上浮。则知为下后胃中阳气空虚。身中之阴气痞塞于心下。而为虚痞也。
虽属少阳本症。今已变逆为阴痞。则柴胡汤不中与之。宜半夏泻心汤。
辨误 前注家以中风误下为结胸。伤寒误下为痞。此条以伤寒而可结可痞矣。又以阳邪入里为结胸。阴邪入里
为痞。此则邪在少阳而误下。是阳经之邪。亦能结能痞矣。以此论之。即仲景之发于阳发于阴。尚未足以尽赅其义。
后人又岂能作一定之例以范之邪。总当因时制变。因势定形。就形以定名。因变以施治耳。故岐伯曰。审察病机。无
失气宜。又曰。知其要者。一言而终。不知其要。流散无穷。此之谓也。
半夏泻心汤方
半夏（半升洗） 干姜（三两） 人参（三两） 甘草（三两炙） 黄芩（三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚
擘）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。温服一升。日三服。
半夏辛而散痞。滑能利膈。故以之为君。半夏之滑。见小陷胸汤方论中。干姜温中。除阴气而蠲痞。
人参炙甘草。大补中气。以益误下之虚。三者补则气旺。热则流通。故以之为臣。黄芩黄连。即前甘
草泻心汤中之热因寒用。苦以开之之义。故黄连亦仅用三倍之一。以为之反佐。大枣和中濡润。以为倾
痞之助云。
伤寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利者。生姜泻心汤主之。
伤寒汗出解之后。言表邪俱从汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。此条非误下所致。乃
邪传太阴也。然但曰胃中不和而不言太阴脾土者。太阴阳明论云。脾胃以膜相连。足太阴之脉。贯胃属脾络嗌。
与足阳明相为表里也。胃阳衰弱。气不流行。阴寒闭塞。故心下痞硬。胃寒不能腐化。脾弱不能健运。故
干噫食臭也。噫者。嗳食气也。胃寒不化。宿食停留而嗳食酸臭也。灵枢口问篇云。寒气客于胃。厥逆从下上。
散复出于胃。故为噫。素问脉解篇云。太阴所谓病胀。上走心为噫者。阴盛而上走阳明也。中焦痞塞。脾不
能为胃行其津液。传化失常。津液不流。故水气旁聚于胁下。气滞不得流行。所以腹中雷鸣。中气不守。清阳
不升。脾气下陷。水谷不分而下利。故以生姜泻心汤主之。
生姜泻心汤方
生姜（四两切） 甘草（三两炙） 人参（三两） 干姜（一两） 半夏（半升洗） 黄芩（三两） 黄连
（一两） 大枣（十二枚擘）
上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。
生姜泻心汤。即半夏泻心汤而增入生姜也。半夏泻心。本所以治但满不痛之虚痞者也。此则汗后外邪已解。虽非
误下之变。而中气虚寒。阳和不布。三焦不能宣化。津液不得流行。尤甚于但满不痛。故加生姜以宣之。徐之才曰。宣
可去壅。生姜橘皮之属是也。李东垣云。外感六淫之邪。欲传入里。三阴实而不受。逆于胸中天分气分。窒塞不通。或
哕或呕。所谓壅也。三阴者。脾也。故必以破气药泻其壅塞。李时珍曰。壅者。塞也。宣者。布也。散也。郁塞之病。
不升不降。传化失常。必药以宣布敷散之。如承流宣化之意也。盖生姜辛而能散。温而能走。故以为宣扬开发之主。流
通其郁滞阴浊之气。鼓动其传化转运之机。或曰胁下有水气。何以不用十枣乎。曰十枣汤证乃太阳中风之邪入里。下利
呕逆。头痛心下痞硬。满引胁下痛。干呕短气。至汗出不恶寒。表邪已解。里邪已实。故用之以逐饮和里。此条乃脾胃
虚寒。太阴经之虚痞也。故以干姜半夏温中蠲饮足矣。减用干姜至一两者。以生姜四两故也。又以人参炙甘草补助正气。
使气盛流行。然后能宣通布散也。黄芩黄连大枣之用。一如半夏泻心汤之制而已。观仲景五等泻心汤之法。其攻补进退。
阴阳虚实。无不各尽其制。其所以裁成辅相者。为何如哉。
伤寒发热。汗出不解。心下痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。
此条亦不由误下。乃自表传里之痞也。以寒伤营而头痛发热恶寒无汗之证。汗之则当解矣。乃汗之而不解。非汗之
不彻。即邪气深重也。遂至传入于里而心下痞硬。以客邪在里。不得发越。故上吐下泄。此为变逆已甚。势所必攻。
然其未尽入里之邪。犹在半表。若但下之。恐其邪亦并陷入。故以小柴胡汤入承气之半。名之曰大柴胡汤以双解
之。庶几外邪可解。里邪得泄。而成先否后喜之功也小柴胡去人参甘草者。邪在里也。加芍药者。汗后下利。敛阴气
也。下利而用大黄者。邪实则通因通用也。此与结胸条中之大柴胡互相发明。可见痞症之邪从外入者。与热入之
结胸。名虽异而实同。其感受与治法。不甚相悬也。
伤寒发汗。若吐若下解后。心下痞硬。噫气不除者。旋复代赭石汤主之。
言伤寒头痛发热恶寒无汗之证。已发其汗。又或吐或下。表里已解之后。而心下痞硬。噫气不除者。因邪气虽去。而
胃中阳气虚损。阴寒痞塞。阳气不得流行。脾弱不能健运。故气上逆而嗳食气也。此条比前生姜泻心汤同一伤寒
汗出邪解之后。而少胃中不和。胁下水气。腹中雷鸣下利诸证。为较轻矣。故增减生姜泻心汤之制。而以旋复代赭
石汤主之也。
辨误 前注皆曰伏饮为逆。而以旋复半夏蠲饮。不知阴邪痞塞。胃气不行。凡水饮入胃。皆可停蓄。聚为痰饮。何
必
执泥其说。若能使胃气通行。则精液无不流贯矣。注谓胃气上逆。全不下行。有升无降。而以素问之弦绝者声嘶。土
败者声哕二句证之。误矣。按素问宝命全角论。黄帝问云。君王众庶。尽欲全角。形之疾病。莫知其情。留淫日深。着
于
骨髓。心私虑之。余欲针除其病。岐伯对曰。夫盐之味咸者。其气令器津泄。弦绝者。其音嘶败。木敷者其叶发。（溯
洄集云太素作木陈者其叶落）病深者其声哕。人有此三者。是为坏腑。毒药无治。短针无取。此皆绝皮伤肉。血气争黑。
盖此篇帝欲尽愈天下最深之病。而伯对以病之深而将败者。岂能悉愈。若留淫日深。着于骨髓者。如盐之味咸。其气味
深入
浸润。虽以磁器之坚。亦能渗透而津泄其卤液。以譬邪气之浸淫于筋骨脏腑之中。而难于洗拔。且肾为润下咸
水之脏。若下泄不固。则肾之元阳精气败绝矣。又如丝弦之将绝。则其音声必破碎而嘶败。以譬脉之弦绝急者。为
肝气将绝。岂若木之敷荣者。能生发其枝叶乎。所以病之深而难治者。胃气败而脾绝。声必哕逆也。谓之坏腑者。人
身之躯壳。所以藏五脏六腑如藏器之府。灵枢胀论曰。脏腑之在胸胁腹里也。若匮匣之藏禁器也。若人而有此三
脏之败。是谓坏腑。虽毒药无能治。短针不能取。若徒用之。适足以绝皮伤肉而无益也。何也。病情至此。气乖血死。血
气争黑而不可治也。奈何注家引必死不治之经文。以证仲景论中。邪气已解。极轻不死之痞症。致经论之旨并失。
且此篇经义。自唐王太仆以来。俱未之能解。岂可引之以作证邪。嗟乎。素问虽上古典坟。义深难解。其旨岂终晦乎。
易曰。书不尽言。言不尽意。然则圣人之意。其终不可见乎。倘后之人。或有能解之者。则如之何。
旋复代赭石汤方
旋复花（三两） 人参（二两） 生姜（五两切） 半夏（半升） 代赭石（一两） 大枣（十二枚擘） 甘草（三
两炙）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。
金匮所谓七物旋复代赭石汤者。即生姜泻心汤之意而增减之也。以证有轻重。故方亦因之而为损益也。夫生姜
泻心之症。水气聚于胁下。腹中雷鸣而下利。以阴气过盛。故以生姜之宣散。同干姜之辛热。以开其阴痞。又恐寒邪拒
格。
入而不受。故用芩连之反佐以导引之。此条不过心下虚痞。噫气不除耳。因减去干姜。故不须寒凉之反佐。但多加生姜
一两
以代干姜。增益其辛温宣散之用。助参甘而成温补开豁之功而已。旋复花。神农本经言其能治结
气胁满。除水下气。故用之以为君。李时珍云。代赭石乃手足厥阴之药。取其镇重。故能除上走之噫。
此方较之五泻心汤。为和平之正治。无用出奇。不须霸术。所谓无党无偏。王道平平者乎。
伤寒服汤药。下利不止。心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚。
理中者理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者。当利其小便。
汤药。荡涤之药也。他药。亦下药也。此条自伤寒服汤药至利不止。皆承前误下成痞之义。不必重看医
以理中与之一段。盖示人以病无一定之情。治有变通之法。当审察机宜。随时应变。未可专守一法。概治诸症也。
前五泻心汤诸症。无论寒热攻补之法。皆以邪在中焦为治。而不知更有气虚下陷。利在下焦者。故曰理中者。
但能理中焦之虚寒而已。与下焦毫不相涉。病药相悬。故其利益甚也。谓之益甚者。言药不中病。不能止而
益甚。非理中有所妨害而使之益甚也。尚论以邻国为壑譬之。亦过情之论也。病既在下。大肠滑泄。非重不
足以达下。非涩不足以固其脱。故以赤石脂禹余粮汤主之。然此方此法。犹是过文语气。非仲景着意处。
其所重者。全在复利不止。当利其小便句。言元气未尽虚脱。不过大肠滑泄。则以石脂余粮涩之。亦足以
取效。若已下再下。真气已虚。下焦无火。真阳不能司其蒸腾气化之功。则清浊不能升降。水谷不得分消。
故利复不止。岂涩药所能治哉。必使下焦有火。气化流行。而后可以言治也。其但言当利小便而不立方者。以三
焦膀胱气化之说繁多。非一言可蔽。故不具载也。若后之以道自任者。学力优深。经义精熟。胸中自能了然。
何必多赘。所以仲景自叙中云。观今之医。不念思求经旨。以演其所知。各承家技。终始顺旧。省疾问病。
务在口给。而欲视死别生。实为难矣。膀胱气化说。见五苓散方论中。
赤石脂禹余粮汤方
赤石脂（一斤研碎） 禹余粮（一斤研碎）
以上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分三服。
徐之才曰。涩可去脱。牡蛎龙骨之属是也。李时珍云。牡蛎龙骨海螵蛸五倍五味乌梅榴皮诃子粟壳莲房棕
灰石脂皆涩药也。而石脂禹余粮。皆手足阳明经药。石脂气温体重性涩。涩而重。故能收湿固下。甘而温。
故能益气调中。中者。肠胃肌肉也。下者。肠 泄痢也。禹余粮性涩。故主下焦。李先知诗曰。下焦有病患难会。
须用余粮赤石脂是也。时珍又云。脱有气脱血脱精脱神脱。脱则散而不收。故用酸涩温平之药。以敛其耗散。
然气者。血之帅也。故气脱当兼以气药。血脱当兼以血药及兼气药。所以桃花汤之立治。又不同也。
本以下之故。心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口燥烦。小便不利者。五苓散主之。
言本以误下之故。以致邪气入里而心下痞硬。则当与泻心汤矣。然泻心之用不一。有误下寒邪外入之痞。
即紧反入里也。有下后胃虚内作之痞。有汗解以后阴邪内结之痞。所以有攻下热实之法。又有攻下而兼温经复
阳之法。有温中散痞之法。有温补宣开之法。大抵皆因证而施。故治法各异。此所谓痞者。盖太阳表邪入里之痞也。
因膀胱为太阳之腑。痞虽结于心下。而邪已入里。内犯膀胱。虽用泻心之法。非惟痞不得解。且其人渴而口燥烦。
小便不利矣。夫足太阳膀胱者。津液之府也。必藉三焦之气化而后行焉。所谓气化者。下焦之气上腾。然后上焦之气
下降。气上腾则津液上行而为涕唾。气下降则津液下走而为便泻。邪犯膀胱。则下焦之气不上升而气液不腾。故口渴而
燥烦。下气既不上升。则上焦无以下降而小便不利。故以五苓散主之。说见五苓散方论中。然渴而口燥烦。
与伤寒误汗首条之脉浮数烦渴同义。虽有误汗误下之殊。而下焦虚寒无火。则无异也。但认定经络。审清脉理。
有何疑惮。而至逡巡畏缩哉。要之临证狐疑。处方犹豫。皆平日信道不笃。工夫未尽耳。岂古人有所隐秘乎。
太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人 汗出。发作有时。头痛心下痞硬。满引胁下痛。
干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。
旧说以风伤卫而误下之。则为结胸。寒伤营而误下之。则作痞。以此释仲景发于阳发于阴之义。前已
有伤寒六七日之结胸热实。及伤寒十余日之结胸无大热矣。又半夏泻心汤条内。以伤寒而且结且痞矣。此条又
以太阳中风而为心下痞硬。则仲景之发于阳发于阴之意。在乎阴经阳经。而不在于中风伤寒也明矣。此节不
叙表证。即曰下利呕逆者。邪热已犯肠胃。里已受邪。似可攻下。然邪虽入里。必表邪已解者。乃可攻之。
若表证未除者。未可攻也。 。热汗微出也。其人 然身热汗出而发作有时者。即邪入阳明。自汗潮热之
类是也。头痛非必表症而后有也。邪结于里。阳邪怫郁于上而头痛也。心下痞硬而满牵。引胁下痛者。乃邪
已入里。痞塞于中焦胃脘之间。故心下痞硬也。若但属气痞。则不至硬满而引及胁下作痛矣。因邪既入里。
胃不能行其津液。以致水饮停蓄。故心下硬满。气不得伸。其痛牵引胁下也。即生姜泻心汤条下所云。心下
痞硬。胁下有水气。又所谓水结在胸胁者是也。邪在胃中。故气逆而干呕。中焦痞塞。故中满而短气。皆必
攻之症也。然必汗出而不恶寒者。乃为表邪尽解。已入阳明。止里邪未和耳。里未和者。胃困于邪。不能使
津液流贯。停蓄于胸胁之间。非结胸热实。心下痛。按之石硬者比也。结胸有热
实。故主之以大陷胸汤。而以大黄芒硝为君。此虽痞症之实者。然终不若结胸之有实热者也。所以当蠲其水湿痰
饮之邪。则胃和而气自流通矣。故以十枣汤主之。
十枣汤方
芫花（熬） 甘遂 大戟 大枣（十枚擘）
上上三味。等分各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去滓。内药末。强人服一钱匕。羸
人服半钱。温服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服。加半钱得快下利后。糜粥自养。
李时珍云。仲景治伤寒。盖以小青龙治未发散之表邪。使水气自毛窍而出。乃内经所谓开鬼门法也。十枣汤驱逐
里邪。使水气自大小便而泄。乃内经所谓洁净府。去陈 法也。五饮之中。水湿之流于肠胃者为痰饮。令人腹鸣吐
水。胸胁支满。或作泄泻。芫花大戟甘遂之性。逐水泄湿。能直达水饮窠囊隐僻之处。可徐徐用之。取效甚捷。余参考
方书。如控涎丹小胃丹舟车神 丸等法。虽后贤变通之法。然皆本之于此。夫芫花辛温而有小毒。能治水饮痰
胁下痛。大戟苦寒而有小毒。能泄脏腑之水湿。甘遂苦寒有毒。而能行经隧之水湿。盖因三者性未驯良。气质峻悍。
用之可泄真气。故以大枣之甘和滞缓。以柔其性气。裹其锋芒。然亦强者不过服一钱匕。羸者减至半钱而已。又以
肥枣十枚。煮汁八合和之。若服之而下少病未除者。又必至明日。方可更服。仲景制方之妙。可谓临深履薄。惴惴焉
矣。而近世医师。犹绝不用之。即遇其证。及见此方。读之未终。无不惶骇却走。啮指吐舌而已。其所长者。不过隐忍
姑
息。以示慎重。唯坐观成败。听其自为进退。以图侥幸。成则妄自居功。败则委之命数而已。岂知佳兵虽不祥之器。然
禁暴除乱。非此不可。苟欲戡祸乱而致太平者。其可少乎哉。仲景处方。以柔制刚。以宽济猛。其控御之法。
如无抚绥之众。纪律之兵。以之治实。又何虞焉。况大枣之用。其韬锋敛锷。不啻虎皮包倒载之戈。笏冕脱虎
贲之剑矣。易曰。以此毒天下而民从之。其斯之谓欤。
太阳病。外症未除而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。
解见上编误下条中。因是心下痞硬。故附录于此。以便简阅。
太阳病。医发汗。遂发热恶寒。因复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭。无阳则阴独。复加烧针。
因胸烦面色青黄。肤 者难治。今色微黄。手足温者易愈。
太阳中风。已自头项强痛。发热恶寒而汗出矣。医不知而发其汗。发汗者。非误用麻黄汤。即犯如水流漓之戒。
病遂不除而发热恶寒。医又以为邪气不解而复下之。致邪气乘虚入里而痞塞于心下。因汗下两误。而表里俱虚矣。误
汗则卫外之真阳已亡。误下则内守之真阴亦竭。故曰阴阳气并竭。既曰阴阳气并竭。而又曰无阳则阴独者。何也。
前所谓并竭之阴阳。乃人身之真气也。此所谓无阳者。指胃中之阳气空虚也。阴独者。谓唯有阴邪痞塞于中也。言
误下之后。胃中阳气空虚。独有阴气痞塞也。医又不知而复烧针以逼其汗。火气外入而内攻。虚阳浮散而欲绝。故
胸烦也。阳气既无。阴邪独盛。所以青黄之色现于面也。肤 。肌肤跳动也。即前误汗亡阳身 动。振振欲擗地之
也。肤肉 动。青黄之色并见。阳气败竭。死之象也。素问五脏生成篇云。色见青如草兹者死。黄如枳黄者死。故曰难
治。色微黄者。不见阴寒败死之青色。但有微黄之色也。生成篇又云。黄如蟹腹者生也。灵枢终始篇云。阴受气于五
脏。阳受气于四末。素问阳明脉解云。四肢者。诸阳之本也。阳盛则四肢实。今手足温。则知阳气犹未败亡。
温经复阳之治。尚可施也。故曰易治。
太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬者。当刺大椎第一间。肺俞肝俞。慎不可发汗。
发汗则谵语。脉弦五六日。谵语不止。当刺期门。
太阳少阳并病。心下硬。颈项强而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。
以上二条。解见并病条下。因属心下痞硬。故亦重附于此。
阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
太阳病。寸缓关浮尺弱。其人发热汗出。复恶寒不呕。但心下痞者。此以医下之也。其不下者。病患不恶
寒而渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必硬。不更衣十日无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救
之。渴者宜五苓散。
解见阳明篇中。因亦属心下痞硬。附此以便寻览。
伤寒吐下后发汗。虚烦。脉甚微。八九日心下痞硬。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒。经脉动惕者。久而成痿。
此条当在少阳篇中。因属心下痞硬。故亦附入此篇。言伤寒既吐且下而后发其汗。是汗下颠倒。邪气已陷。内外俱
虚。元阳乏竭。虚火上炎。故作虚烦而脉甚微细也。至八九日不治。阴邪得以乘胃中阳气之虚。而痞硬于心下。气滞
不得流行。故旁引胁下而痛也。气上冲咽喉而眩冒者。阳虚而阴气上逆也。灵枢经脉篇云。足少阳之脉。起于目锐
。其支者别锐 。下大迎。合于少阳。下颈合缺盆以下胸中。贯膈络肝属胆。循胁里。出气街。故病者咽干目眩。胸
胁
苦满。胁下痞硬。足厥阴之脉。交出太阴之后。过阴器。抵少腹。挟胃属肝络胆。上贯膈。布胁肋。循喉咙之后。
肝胆受邪。阴气上逆。故气冲咽喉。汗吐下后。虚阳上浮。所以目眩昏冒也。素问生气通天论云。阳气者。精则养神。
柔则养
筋。开阖不得。寒气从之。乃生大偻。陷脉为 。此以阳气散亡。无以嘘养经脉。故惕然 动。如此阴盛阳虚之证。
虽或侥幸而不至危殆。若经久不愈。必至阳虚不治。筋弛骨痿而成废疾矣。
病如桂枝证。头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞硬。气上冲咽喉不得息者。此为胸有寒也。当吐之。宜瓜蒂散。
此条既非中风。亦非伤寒。当在风寒并感。及风温例中。因胸中痞硬。故亦附此。桂枝证者。乃风邪在卫。发热汗
出恶
风头项强痛者是也。以如桂枝证之发热汗出恶风。而头不痛。项不强。则知非中风证矣。然但寸脉微浮。寸脉者。气口
脉也。
即脉要精微论之上附上。右外以候肺。内以候胸中。亦即灵枢禁服篇所云。寸口主中。人迎主外之义也。谓之上附上者。
古人论脉。自下而上。犹易卦之从下而上也。盖以天地之阳气。自下而上故也。自尺以上曰附上。附上者。关脉也。寸
在关
上。故曰上附上也。言寸口之外半以候肺。内半以候胸中也。浮主风邪在表。浮脉虽微。亦发热汗出恶风也。浮主上焦。
故邪
在胸中也。然既非中风之邪入里。而胸中痞硬。上冲咽喉不得息者。以胸中有寒邪故也。胸有寒邪。则阳气不得宣通。
津液不
能流贯。致成痞硬。其气不得下达。所以逆冲咽喉而不得息也。邪在上焦。因势利导。应从上越。当用内经高者因而越
之之法。
故以瓜蒂散吐之。使邪从上越。则胸中气自和平矣。然论中吐证不
一。其吐法亦自不同。如太阳中 。神热疼重而脉微弱。此夏月伤冷水。水行皮中也。宜吐之。此亦吐胸
中之寒邪水气。使阳气通行也。又如少阳病头痛发寒热。脉紧不大。是膈上有痰也。宜吐之。此胸膈有
痰而吐之也。宿食在上脘者当吐之。此以宿食填塞而吐之也。懊 烦躁不得眠。未经汗下者。谓之实烦。
当吐之。此外邪郁闷于胸中而吐之也。病胸上诸实郁。郁而痛不能食。欲人按之而反有涎唾。下利日十余
行。寸口脉微弦者。当吐之。此胸中或痰或食。或寒积。或郁热。诸实邪在上。浊气痞塞。则下焦清阳不升。
故日下利十余行。按之而有涎唾。寸口脉弦。尤知其实在上焦矣。阴阳应象论云。清气在下。则生飧泄。
所以即从上而越之。实邪既去。清阳得以升越。所以利止也。故李东垣曰。难经云。上部有脉。下部无脉。
其人当吐。不吐者死。此饮食内伤。填塞胸中。食伤太阴。风木生发之气伏于下。宜瓜蒂散吐之。则木得
舒畅。天地交而万物通矣。至于时行疫疠。 疹温邪。初感而恶心欲呕。尤当探吐。则邪气上越而发泄矣。
但尺脉绝者。及诸亡血家不宜用耳。明理论云。栀子豉汤吐胸中虚烦客热者也。瓜蒂散吐胸中痰食宿寒者也。
由此观之。则凡诸有形无形之实邪在上而填郁胸膈者。皆可吐。非独痰饮为然也。此条寒邪在膈。阳气郁塞。
津液不流。精微不运。痰饮在所必有。奈仲景止曰寒而不曰痰。注家偏曰痰而不曰寒。不知何所证据。岂寒邪
在胸。不须吐邪。又忽另立痰病一门。我恐以虚灵变化之圆机。改而为胶柱鼓瑟之死法矣。惜哉。
瓜蒂散方
瓜蒂（一分熬黄） 赤小豆（一分）
上二味。各别捣筛。为散已。合治之。取一钱匕。以香豉一合。用热汤七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。温顿
服之。不吐者少少加。得快吐乃止。诸亡血虚家不可与。