典籍鉴赏

<目录>第八章·伤寒兼证
<篇名>第十二节·伏暑伤寒


属性：（一名伏暑兼寒。通称伏暑晚发。）
【因】夏伤于暑。被湿所遏而蕴伏。至深秋霜降及立冬前后。为外寒搏动而触发。
邪伏膜原而在气分者。病浅而轻。邪舍于营而在血分者。病深而重。
【证】邪伏膜原。外寒搏束而发者。初起头痛身热。恶寒无汗。体痛肢懈。脘闷恶
心。口或渴或不渴。午后较
重。胃不欲食。大便或秘或溏。色如红酱。溺黄浊而热。继则状如疟疾。但寒热模糊。不
甚分明。或皮肤隐隐见疹。或红或白。甚或但热不寒。热甚于夜。夜多谵语。辗转反侧
。烦躁无奈。渴喜冷冻饮料。或呕或呃。天明得汗。身热虽退。而胸腹之热不除。日日如是
。速则三四候即解。缓则五七候始除。舌苔初则白腻而浓。或满布如积粉。继则由白转
黄。甚则转灰转黑。或糙或干。或焦而起刺。或燥而开裂。此为伏暑之实证。多吉少凶。若
邪舍于营。外寒激动而发者。一起即寒少热多。日轻夜重。头痛而晕。目赤唇红。面垢
齿燥。心烦恶热。躁扰不宁。口干不喜饮。饮即干呕。咽燥如故。肢虽厥冷。而胸腹灼
热如焚。脐间动气跃跃。按之震手。男则腰痛如折。先有梦遗。或临病泄精。女则少腹
酸痛。带下如注。或经水不应期而骤至。大便多秘。或解而不多。或溏而不爽。肛门如
灼。溺短赤涩。剧则手足螈 。昏厥不语。或烦则狂言乱语。静则郑声独语。舌色鲜红
起刺。别无苔垢。甚则深红起裂。或嫩红而干光。必俟其血分转出气分。苔始渐布薄黄
。及上罩薄苔粘腻。或红中起白点。或红中夹黑苔。或红中夹黄黑起刺。此为伏暑之虚
证。多凶少吉。其他变证。兼寒者暑邪内郁。则成 疟。或间一日而发。或间二日而发
。总多寒轻而热重。终则瘅疟而无寒。夹积者暑毒下陷。则成赤痢。或黄脓白涕。或
夹青汁黑垢。总多稠粘而无粪。终则下多而亡阴。
【脉】左弦紧。右沉滞。此《内经》所谓夏伤于暑。秋必 疟者是也。实则有正疟
类疟之殊。皆暑湿伏邪。至秋后被风寒新邪引动而发也。若左弦数。右弦软。此《内经
》所谓逆夏气则伤心。内舍于营。奉收者少。冬至重病是也。皆内经所论伏暑内发。
及伏暑晚发之明文也。
【治】邪伏膜原而在气分。先以新加木贼煎。辛凉微散以解外。外邪从微汗而解。
暂觉病退。而半日一日
之间。寒虽轻而热忽转重。此蕴伏膜原之暑湿。从中而作。固当辨其所传而药之。尤
必辨其暑与湿孰轻孰重。传胃而暑重湿轻者。则用新加白虎汤加连翘、牛蒡。辛凉透发
。从疹 而解。传二肠则伏邪根据附糟粕。即用枳实导滞汤。苦辛通降。从大便而解。
解后。暂用蒿芩清胆汤。清利三焦。使余邪从小便而解。然每有迟一二日。热复作。苔
复黄腻。伏邪层出不穷。往往经屡次缓下。再四清利。而伏邪始尽。邪虽尽。而气液两伤
。终以竹叶石膏汤去石膏。加西洋参、鲜石斛、鲜茅根、青蔗汁、甘凉清养以善后。传脾而湿重暑轻者。先用大橘
皮汤加茵陈、木通。温化清渗。使湿热从小便而泄。然脾与胃
以膜相连。湿在胃肠之外。热郁在胃肠之中。其湿热粘腻之伏邪。亦多与肠中糟粕相搏
。蒸作极粘腻臭秽之溏酱矢。前方酌加枳实导滞丸、更衣丸等缓下之。必俟宿垢下至
五六次或七八次。而伏邪始尽。邪既尽。而身犹暮热早凉者。阳陷入阴。阴分尚有伏热
也。可用清燥养营汤。加鳖血柴胡（八分）、生鳖甲（五钱）、青蒿脑（钱半）、地骨
皮（五钱）、清透阴分郁热。使转出阳分而解。解后。则以七鲜育阴汤。（鲜生地五钱、
鲜石斛四钱、鲜茅根五钱、鲜稻穗二支、鲜雅梨汁、鲜蔗汁各两瓢冲、鲜枇杷叶去毛、
炒香、三钱）。滋养阴液以善后。若邪舍于营而在血分。先与加减葳蕤汤。加青蒿脑、
粉丹皮。滋阴宣气。使津液外达。微微汗出以解表。继即凉血清营以透邪。轻则导赤
清心汤。重则犀地清络饮。二方随证加减。若已痉厥并发者。速与犀羚三汁饮。清火熄
风。开窍透络。定其痉以清神识。若神识虽清。而夜热间有谵语。舌红渐布黄腻。包络
痰热未净者宜清肃。玳瑁郁金汤去紫金片。加万氏牛黄丸（二颗、药汤调下）口燥咽干
。舌干绛而起裂。热劫液枯者宜清滋。清燥养营汤去新会皮。加鲜石斛、熟地露、甘蔗
汁。心动而悸。脉见结代。舌淡红而干光。血枯气怯者宜双补。复
脉汤加减。冲气上逆。或呃或厥。或顿咳气促。冲任脉搏。舌胖嫩圆大。阴竭阳厥者宜
滋潜。坎气潜龙汤主之。亦有凉泻太过。其人面白唇淡。肢厥便泄。气促自汗。脉沉细
或沉微。舌淡红而无苔。气脱阳亡者宜温补。附子理中汤。加原麦冬、五味子救之。
【廉勘】春夏间伏气温热。秋冬间伏暑晚发。其因虽有伤寒伤暑之不同。而其蒸
变为伏火则一。故其证候疗法。大致相同。要诀在先辨湿燥。次明虚实。辨得真方可下
手。俞公此论。颇有妙旨。耐人研究。后贤如王孟英。论伏气之治。亦语语精实。大旨
谓伏气温病。自里出表。乃先从血分而后达于气分。故起病之初。往往舌润而无苔垢。
但察其脉 。或弦或数。口未渴而心烦恶热。即宜投以清解营阴之药。迨邪从气分而化
。苔始渐布。然后再清其气分可也。伏邪重者。初起即舌绛咽干。甚有肢冷脉伏之假象
。亟宜大清阴分伏邪。继必浓腻黄浊之苔渐生。此伏邪与新邪先后不同处。更有邪伏深
沉。不能一齐外出者。纵治之得法。而苔退舌淡之后。逾一二日。舌复干绛。苔复黄燥
。正如抽蕉剥茧。层出不穷。不比外感温暑。由卫及气。自营而血也。秋冬伏暑。证势
轻浅者。邪伏膜原。深沉者亦多如此。苟阅历不多。未必知其曲折乃尔也。此真阅历有
得之言欤。然金针虽度。奈粗工只知新感伤寒。不知伏气温暑。羌苏荆防。随手乱投。
不知汗为心之液。恣用辛温燥烈药。强发其汗。则先伤其津液。涸其汗源。汗何能出。
汗不出。反益病。往往发 谵语。衄血喘满。昏迷闷乱。发痉发厥。变证百病。目击
心伤。石顽老人曰。世人只知辛温药能发汗。不知辛凉药亦能发汗。华岫云曰。辛凉开
肺。便是汗剂。故余治伏暑内发。新凉外束。轻则用益元散加葱豉薄荷。重则用叶氏荷杏
石甘汤加葱豉。皆以辛凉泄卫法解外。外解已。而热不罢。伏暑即随汗而发。必先审其
上中下三焦。气营血三分随证用药。盖暑湿内留。多潜伏于三焦膜络之间。外与皮肉相
连。内与脏腑相关。伏暑传膜外溃。从皮肉而排泄者。气分病
多。入络内陷。从脏腑而中结者。营分血分病多。阴分病亦不少。凡病在上焦气分者。
酌与薛氏五叶芦根汤加味。（杜藿香叶。苏佩兰叶、苏薄荷叶、霜桑叶、炒香枇杷叶、鲜
卷心竹叶、青箬叶、活水芦笋、鲜冬瓜子、荷花露。）宣上焦以清肃肺气。若在上焦营
分者。酌与叶氏犀角地黄汤加味。（犀角尖、鲜生地、银花、连翘、广郁金、鲜石菖蒲
、鲜大青、粉丹皮、竹叶卷心、鲜茅根、野菰根。亦可重用生玳瑁代犀角）。清上焦以
凉透心营。若邪犯包络。舌色纯绛鲜泽者。前汤调下安宫牛黄丸。舌罩一层垢浊薄苔者
。调下《局方》至宝丹。芳香宣窍以清包络。病在中焦气分者。酌与王氏连朴饮加味。
（川连、川朴、焦栀、香豉、仙半夏、水节根、石菖蒲、枳实、条芩）。苦降辛通以清
胃气。若在中焦血分者。酌与吴氏养营承气汤加减。（鲜生地、生白芍、老紫草、白知
母、小枳实、真川朴、生锦纹酒浸汁、鲜茅根。）凉血泻火以保胃液。病在下焦气分者
。酌与桂苓甘露饮加减。（官桂、赤苓、猪苓、泽泻、滑石、石膏、寒水石、小青皮。
）辛淡降泄以清化肾气。若在下焦阴分血室者。酌与章氏青蒿鳖甲汤加减。（青蒿脑、
生鳖甲、归须、新绛、细生地、东白薇、银胡、地骨皮、鲜茅根、来复丹。虚谷治热入
血室、邪结血分、长热不退、夜多谵语、左关脉沉涩、服二三剂后、夜即安睡至晓、畅
解小便、色深碧、稠如胶浆、谵语止、热即退、历验、较吴氏青蒿鳖甲煎、效尤速。）
透络热以清镇血海。若在阴分精室者。酌与陶氏逍遥汤加减。（西洋参、知母、川柏、
韭白、 鼠矢、青竹皮、秋石水炒槐蕊、滑石、生甘细梢、 裆灰。肾茎及子宫痛甚者
、再加杜牛膝、当门子。）逐败精以整肃髓热。善后之法。则一以滋养阴液。整肃余热
为主。如叶氏加减复脉汤。（北沙参、龙牙燕、陈阿胶、吉林参、麦冬、大生地、生白
芍、清炙草、白毛石斛、鲜茅根。）及甘露饮加西参蔗浆汁。往往得育阴垫托。从中下
焦血分复还气分。阴分转出阳分。少腹部及两腰部。发白 黑疹而解。惟病在中下焦胃
肠。夹食积者最多。每用陆氏润字丸。磨荡而缓下之。或用枳实导滞丸。消化而轻逐之
。此皆治伏暑晚发。博采众长之疗法也。然素心谨慎。选药制
方。大旨以轻清灵稳为主。以近今膏粱体。柔脆居多。故于去病之时。不得不兼顾其虚
也。
【荣斋按】本节（伏暑伤寒）俞氏指出“邪伏膜原，外寒搏束而发为实证，邪舍于
营，外寒激动而发为虚证。”治疗方面∶把在膜原气分的伏邪，区分“传胃而暑重湿轻
，传脾而湿重暑轻。”的不同病型，订出不同的治法；把“邪舍于营而在血分“的病型
，另立一种治法。何氏则分析上中下三焦，气、营、血三分，随证用药，较俞氏治法更
灵活；他自己也承认是∶“博采众长之疗法。”然而，他晚年对伏暑的理解，更有宝贵
的实验。他说∶“伏暑解期，以候为期；每五日为一候，非若伤寒温邪之七日为期也。
如第九日有凉汗，则第十日热解；第十四日有凉汗，则第十五日解；如无凉汗，又须一
候矣。以热解之先一日，必有凉汗，此余所历验不爽者。”他对桂苓甘露饮的用法，也
另有一种经验。他说∶“古法所谓桂苓者，先用紫 桂钱半，泡浓汁，渗入茯苓片一两
五钱，晒干；然后对症酌用分量，配入煎剂为君。每剂如是，始有捷效。”（见全国名
医验案类编）这个经验虽创获于绍兴张畹香（见张氏《温暑医旨》），然经过何氏实验
有效而转载于《全国名医验案类编》中，帮助了这经验更具有可靠性。