典籍鉴赏

<目录>第十章·伤寒坏证
<篇名>第四节·伤寒转脱


属性：喻嘉言云。人生之阴阳。本相抱而不脱。故阳欲上脱。阴必下吸之而不脱。阴欲下脱。阳必上吸之
而不脱。人病则阴阳偏胜。偏胜至极则脱矣。然脱有上下之分。上脱者。身轻快而汗淋漓。妄见妄闻。
如有神灵所附。下脱者。身重着而肉色青紫。不闻不见。如聋聩之形。且阳者亲上。所以汗多亡阳也。
阴者亲下。所以下多亡阴也。故回阳之中。必佐阴药（如真武汤、重用白芍、其义显然。）摄阴之内。
必顾阳气。（生脉散之义可见。）务使阳潜阴固。不致有偏胜之虞。至于内闭外脱之症。乃由藏府之窒塞。
而不尽关乎元气之虚脱。爰将致脱之原因证治。分列四例
于下。
（甲）汗下清消后大虚将脱例
【因】一因过汗误汗。以致自汗不止。几有亡阳气脱之虞。二因消伐攻下太过。下泻不止。以致
阴脱。三因多服寒冷药。致伤肠胃。命火式微。食减下利。脾阳下脱之症生矣。
【证】一因误汗气脱者。自汗不止。四肢厥冷。面色苍白。气少息促。二便通利。神识困倦而昏。
似寐非寐。呼之不应。二因妄下阴脱者。心中懊 。起卧不安。下泻不止。神志昏沉。肢冷息微。语
不接续。如痴如迷。舌色淡晦少神。三因凉药太过。脾阳下脱者。不喜食物。下利清谷。及下脓血。
或漏底不止。肢体厥冷。面色淡白。舌色淡红无神。动则出汗。独语如见鬼。声颤无力。喜向里卧。
似寐非寐。呼之不应。以上三症。皆属大虚将脱之候。
【脉】一气脱者。脉必沉细而软弱。二阴脱。及三脾阳脱者。脉必沉伏。或微弱无力。若脉阴阳俱盛。
重按无根。大汗出。是正气已脱。顷刻即死也。脉至乍疏乍数者。为脾败。阴阳散乱者亦死。凡大虚
欲脱之症。脉浮而洪。身汗如油。喘而不休。水浆不下。形体不仁。乍静乍乱。五脏之气皆脱。命根
已绝也。然未知何脏先绝。若汗出发润。喘而不休者。此为肺先绝也。阳反独留。形体如烟薰。直视摇
头者。此为心绝也。唇吻反青。四肢 极者。此为肝绝也。环口黧黑。柔汗发黄者。此为脾绝也。溲便
遗失狂言。目反直视者。此为肾绝也。
【治】一误汗气脱。凡过汗误汗。自汗不止者。宜卢氏桂枝参 煎。（桂枝、太子参、生 、白芍、
白术各二钱、新会皮八分、炙甘草五分、浮小麦五钱、麻黄根三钱醋炒。）若仍不止。几有亡阳者。
宜固汗屏风散。（生黄 、生
白术、防风、 牡蛎各三钱、浮小麦五钱、麻黄根四钱醋炒、五味子一钱。）阳虚自汗脉沉细者。宜回
阳正气饮。（人参、附子各一钱、生 三钱、生白术、当归、枣仁各二钱、炙甘草五分、麻黄根二钱醋炒）
二妄下阴脱。凡伤寒温热。攻下太过。脾胃受伤。心中懊 。起卧不安。下泻不止者。宜举陷参 煎。
（文元参、黄 各二钱、炒白术、茯苓、陈皮、柴胡、升麻各一钱、炙甘草五分、泽泻二钱、姜枣、灶
心土引）三寒凉过剂。伤脾损胃。下利清谷。及下脓血。漏底不止者。宜固下人参煎。（党参、炒白术、附子、
化龙骨、肉果霜各钱半、诃子炮姜、木香各一钱、陈粳米、大枣引。）
【荣斋按】伤寒过汗以致阳虚欲脱，镇江袁桂生有一个实验治例，足供参考。病者骆达三，素禀阳虚，新感
外寒，头痛恶寒，饮食无味，脉息小滑，舌苔滑白；初诊与葱豉二陈汤加荆芥苏叶疏散之剂，服后忽喘息不能
卧，头脑中觉热气上升，小腹左偏作痛，呕吐痰水，手指厥冷。脉息沉弱。乃与理中汤合六君子汤加味（别直
参一钱、炒白术二钱、炮姜一钱、炙甘草八分、茯苓三钱、姜半夏二钱、广橘皮一钱、上 桂八分、白芍三钱、
五味子六分。）服后喘呕俱平，腹痛亦止。但仍觉畏寒手冷，进理中汤加姜夏，两剂。后以六君子汤，资生丸
等药调养半月而痊（摘录《全国名医验案》）。廉臣先生对这类证候，有一个预防为主的医疗经验。他说∶“伤寒
当行发表者，必察其人本气阴阳无亏，方可径用。若真阳素亏，平日恶寒喜热，惯服辛温，大便溏滑者；此谓
阴脏。宜加附子、炮姜、黄 、白术于发表药中，助阳御表，庶免虚阳外越之弊。”这种防患未然的诊疗方法
和上面所述的一个治例，对我们有很大的启示。但古医学文献中，同样例子也有，摘录二则，以资参证。“滑
伯仁治一人，七月间，病发热，多服小柴胡汤，恶寒甚，肉 筋惕。滑诊之，脉细欲绝。曰∶‘此升发太过，
多汗亡阳，表虚极而恶寒甚也；肉 筋惕者，里虚极而阳不复也。’以真武汤进七八服，而愈。”“吴绶治
一人，伤寒十余日，曾三四次发汗过多，遂变肉 、身振摇、筋脉动惕；此汗多气血俱虚故也。与加味人参养
荣汤，二剂而愈。”此两条，一因多服小柴胡汤而遭致了肾阳外越，一因过汗而遭致了气血俱虚。在紧急措施
的救治下，总算都转危为安。然而许学士对于那些发汗有问题的病患，却有一个预见性的治例∶“乡人邱生，
病伤寒，发热、头痛、烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许曰∶‘虽麻黄证，而尺迟弱，仲景曰∶尺中
迟者，营气不足，未可发汗。’用建中汤加当归、黄 。至五日，尺部方应。遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍
定略睡，已得汗矣。”这是诊疗学上的宝贵经验，如果疏忽了脉诊，盲目发汗，当然也要酿成必然的病变。我
认为要深刻了解汗下清消的应用规律，则程钟龄的医门八法，应当熟读精思。
（乙）邪陷正虚内闭外脱例
【因】伤寒温热。已经汗下清透后。内伤气血精神。其人由倦而渐昏。由昏而渐沉。乃大虚将脱。邪热乘
虚内陷之兆。
【证】舌红燥起刺。欲伸无力。神昏谵语。或不语如尸。气短息促。手足厥冷。烦躁不得卧。冷汗自出。
扬手掷足。大便闭。在男子则囊缩。在妇人则乳缩。叶天士云。平时心虚有痰。外热一陷。里络就闭。人即昏厥发痉。
若不急开其闭。或开闭不得法。必致心气与肺气不相顺接。而其人肤冷汗出。躁扰不卧。脉细而急疾。便为气
脱之症矣。
【脉】内闭外脱之症。脉细而急疾。或沉细而数。
【治】急救之法。先宜开其内闭。固其外脱。如叶氏加减复脉汤去米仁、枇杷叶、加 皮五味子方。（炙甘
草、燕窝各一钱。真阿胶钱半、鲜生地四钱、麦冬三钱、吉林参五分、北沙参三钱、绵 皮钱半、五味子五分、
南枣二枚。）调入王氏牛黄清心丸。或神犀丹亦可酌用。
【荣斋按】俞氏引叶天士学说“平时心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”这个阶段的症候，据虞阳徐
晓岑经验，谓应当“急清络热以开其闭。”药用∶“犀角、羚角、石决明、真玳瑁、制胆星、鲜生地、元参、
连翘、丹皮、生远志、川贝母、焦山栀，清心牛黄丸一粒。”到了“肤冷汗出，躁扰不卧，脉细而急疾，
便为气脱之症矣。”的一个阶段，徐晓岑认为是∶“亡阳脱证”，药用“真台参、北五味、麦冬、白术、
黄、熟地、制附子、肉桂、炙甘草、化龙骨、牡蛎。”（见陈根儒《温热论笺正》）附录于此，以
应“邪陷正虚内闭外脱”临床时的危急之变。
（丙）热深阳郁外闭内脱例
【因】凡伤寒温热病。多由兼风兼寒之候。不先祛风散寒以解表。早用苦寒直降。致表不解。而邪反
陷入内。外闭者。邪束阳郁之谓也。内脱者。阳盛阴涸之谓也。
【证】目 赤。或眼白现红丝。鼻干。唇红燥。耳聋心烦。渴喜凉饮。舌苔黄黑而燥。小便黄赤涩痛。
大便黄黑稠粘。或溏泻而极臭。或下鲜血。下时肛门热痛。胸至少腹热甚。按之灼手。一身肌表反不发热。
虽热亦微。恶寒无汗。反欲拥被向火。甚则四肢厥冷。指甲青紫。
【脉】浮虚兼数。重按濡数无力。
【治】先以轻扬发表解其外。而外不闭。如邵氏热郁汤。（苏薄荷一钱、青连翘、栝蒌皮、青子芩、
青蒿脑各钱半、焦山栀、广郁金各三钱、桔梗一钱、生甘草六分、鲜竹叶三十片。）五叶芦根汤。（藿香叶、
薄荷叶、佩兰叶、荷叶各钱半、先用枇杷叶一两、活水芦根一两二钱、鲜冬瓜二两、煎汤代水。）之类。
以撤热存阴者救其内。而内不
脱。如缪氏竹叶石膏汤。（生石膏五钱、苏薄荷、荆芥、蝉衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麦冬各
钱半。生甘草一钱、元参二钱、鲜西河柳五钱、竹叶三十片、冬米一撮。凡温毒痧疹、热壅于肺、
逆传心包、喘咳烦闷、躁乱狂越者、非此方不治。）加减竹叶石膏汤。（西洋参一钱、生石膏五钱、
生甘草八分、麦冬钱半、仙半夏一钱、青蔗浆三钱、生姜汁两滴、淡竹叶三十片、鲜茅根一两、鲜
稻穗三支。）皆可酌用以奏功。一方并治。表里双解。如《外台》三黄石膏汤。（麻黄六分、淡
豆豉三钱、小川连、生山栀、生川柏各一钱、青子芩二钱、生石膏五钱。）若表里三焦大热。五
心烦灼。两目如火。鼻干面赤。舌黄唇焦。形如涂朱。燥渴引饮。神昏谵语。宜杨氏增损三黄石膏汤。
（炒僵蚕三钱、蝉衣十只、苏薄荷二钱、知母二钱、生石膏五钱、小川连、生山栀、生川柏各一钱、
青子芩二钱）如热郁腠理。能内外分消。若胸腹胀满。痛而拒按。大便不通者。宜斟酌下之。
【荣斋按】本节（乙）（丙）两项之所谓“内闭外脱”，“外闭内脱”者，是表示着邪正交争
的极限。由于知觉运动神经既为邪热蒙闭而失其生活机能，机体抗病的力量，渐渐衰减；产生了“邪
与正势不两立”的尖锐斗争状态，结果与之外遁而俱脱──内闭外脱。另一方面∶邪热壅闭于表，
正气衰竭于里，如外不得汗解，则病毒内窜而转入阳盛阴涸之境。所谓“邪不达而正已夺”，结果逼
之内陷而偕脱──外闭内脱。总的来说，闭虽为邪盛，而骤转为脱的趋势，是应该密切注意的。
（丁）真阴下竭虚阳上脱例
【因】凡阴虚人。病伤寒温热。误用刚燥汗下药过量。缠绵日久。以致真阴虚极于下。致无根之
火。仓猝飞腾。气壅痰升。上蒙清窍。忽然痉厥。此属元阴告匮。真气不续。若厥而不回。其命遂倾。
【证】舌红短。面青。目合口开手不握固。音嘶气促。甚则冷汗淋漓。手足逆冷。二便自遗。
气息俱微。是为龙雷暴动之脱症。若兼有虚寒者。面色唇色多淡白无华。甚且青黯。必不红
润。亦有四肢清冷。而两颧独红。是为虚火上炎之戴阳症。非温补不可。
【脉】真元式微。龙雷暴动欲脱之际。脉必沉伏不见。或微弱无神。或不应指。
【治】急宜固扶元气。敛阴益液。摄纳真阴。镇潜虚阳。宜龙牡复脉汤。（吉林参一钱、陈阿胶钱半、
鸡子黄一枚包煎、生龟版、生牡蛎各八钱、化龙骨二钱、生鳖甲四钱、真玳瑁钱半、生白芍三钱、麦
冬三钱、大生地四钱、炙甘草钱半、大坎气一条酒洗、水两碗、煎至半碗服）若肢冷脉伏。自汗头汗。
汗出如油者。则阴亡而阳亦随亡。吉林参易别直参二钱。加淡附片钱半。若痰塞喉间。欲吐无力。药不能
下者。先用真猴枣末四分。煎鲜石菖蒲汤。先服。暂平其上逆之痰。继续服药。再用《局方》黑锡丹三钱、
煎服。以镇纳浮阳。温养下元。苟能痰涎一开。神醒气续。则育阴潜阳。固元摄纳之药。急急续进。
不可间断。必能元气渐回。形神渐振。神志清明。惟倦怠嗜卧。尤须照前方大剂投之。以固根基。而扶正
气。若确是热痰上涌之闭症。此方切不可用。反能阻凝痰涎于喉间。更速其死矣。
【秀按】内经云。阴平阳秘。精神乃治。阴阳离决。精气乃绝。夫至精气绝则真元脱矣。然脱之先。
必有形状也。《经》又云。精脱者耳聋。宜龟鹿二仙胶。气脱者目不明。宜生脉散、合保元汤。津脱者。腠理开。
汗大泄。宜人参固本汤、合生脉散。液脱者。骨属屈伸不利。色夭。脑髓消。胫 。耳数鸣。宜保阴煎。
斑龙丸之类。血脱者色白。夭然不泽。其脉空虚。宜归脾汤。人参养荣汤之类。《难经》又言、脱阳者见
鬼。脱阴者。目盲。备考古书。证象显然可指。设明理者预为挽救。何致阴阳枢纽不相交。以至厥脱哉。
【廉勘】伤寒温病。已经汗下后。内伤气血精神。故其人常多肢体倦怠。神志昏沉。乃元气精神大虚欲脱之
兆。急宜强壮心机。兴奋神经。不得不于开透法中。筹一特开生面之峻补提陷法。庶几九死尚可一生。一为强
壮心脑。如参归鹿茸汤（吉林参三钱、白归身一钱、炙绵 二钱、炙甘草五分。鹿茸血片三分。龙眼肉三枚、
鲜生姜一片、上药煎成、冲陈酒一杯、或冲入葡萄酒一瓢）。人参养荣汤（西党参、炙 、熟地各三钱、归身、
生晒术、浙苓、生白芍各钱半、远志、炙甘草各八分、炒广皮一钱、官桂五分、五味子九粒。）冲鹿茸酒一
瓢。补中益气汤。加鹿茸血片三分之类。能治脑气衰弱。心神虚散者。惟此三方。最力大而效速。为急救大虚
昏沉之峻剂。凡治伤寒热病。用凉泻太过。克伐元阳。而阳虚神散者。必须阴阳并救。如陶氏回阳救急汤（黑
附片、官桂、炮姜各五分、别直参、湖广术、辰茯神各一钱、姜半夏、炒橘白各七分、炙甘草五分、五味子三
分、麝香三厘冲。）最妙。妙在参附桂与麝香同用。世俗皆知麝香为散气通窍之药。而不知其实为壮脑补神
之要药。丁氏《化学实验新本草》。曹氏《麝香辨》皆已发明之。惜吾医界多茫茫耳。次如冯氏全真一气汤（别
直参二钱、提麦冬五钱、北五味子三分、大熟地五钱至一两、江西术二钱、淡附片一钱、酒蒸淮牛膝二钱。）亦
佳。凡治湿热症。劫伤太甚。阴损及阳。而神沉不语者。颇验。此为冯楚瞻《锦囊》中得意之方。功在于一派滋养
阴液之中。得参附气化。俾上能散津于肺。下能输精于肾。且附子得牛膝引火下行。不为食气之壮火。而为生
气之少火。大有云腾致雨之妙。故救阴最速。陶冯二方。虽同为急救阴阳之良剂。而一则注重阳气。一则注重
阴气。临症用方时。务宜注意。而复脉振神如复脉汤。冲入参桂养荣酒一瓢。奏功最速。其次《千金》生脉散煎
汤。冲鹿茸酒一瓢。亦灵。二方之效。效在酒能提神刺激血液之循环。以强壮心机。而复经脉之营运。庶几脉
无歇止。而神亦因之清醒矣。
【荣斋按】冯氏《锦囊》载∶“治赵宦、面赤如妆，不省人事，口多谵语，手足躁动，六脉洪大搏指，
所服乃柴、广、半之类，以其剂小不能为害，不知真阴失守，虚阳上浮，神气欲脱，补救尚虞不及，
敢以清利速其死也。以人参八钱、熟地、麦冬、丹参、白芍、茯神、远志、牛膝、姜炭。每日两剂，不
数日而愈。”此方与全真一气汤稍有出入，我意以为赵证亦可用全真一气汤，较有疗效。《锦囊》
载此类治案甚多，足供本例参证。