典籍鉴赏

<目录>卷四\惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六
<篇名>脉证十二条、方五首


属性：寸口脉动而弱。动即为惊。弱则为悸。
〔沈〕惊从外入。悸是内发。悸者心神恍惚。跳动不能自主之貌也。
〔徐〕前奔豚章。既言有惊怖。有
火邪。皆从惊发得之。此又另揭惊悸言之。非详其病所从得。乃谓病有惊狂不安者。有只心悸不宁者。惊乃邪
袭于心在实边。故其寸口脉动。动者有粒如豆也。悸乃神不能主在虚边。故其寸口脉弱。弱脉来无力也。
动而弱者。有邪袭之而心本原虚也。故惊悸并见。然而脉仍分属。动则惊气之发。弱则悸气所形。
故曰。动即为惊。弱则为悸。
师曰。尺脉浮。目睛晕黄。衄未止。晕黄去。目睛慧了。知衄今止。（尺。赵程金鉴。作夫。巢源作尺中自
浮。未上。有必字。脉经云。问曰。病衄连日不止。其脉何类。师曰。脉来轻轻在肌肉。尺中自溢。注。
一云。尺脉浮。以下与本文同。）
〔尤〕尺脉浮。知肾有游火。目睛晕黄。知肝有蓄热。衄病得此。则未欲止。盖血为阴类。为肾肝之火
热所逼。而不守也。若晕黄去。目睛且慧了。知不独肝热除。肾热亦除
矣。故其衄今当止。
又曰。从春至夏衄者太阳。从秋至冬衄者阳明。
〔尤〕血从阴经。并冲任而出者。则为吐。从阳经并督脉而出者。则为衄。故衄病皆在阳经。但
春夏阳气浮。则属太阳。秋冬阳气伏。则属阳明为异耳。所以然者。就阴阳言。
则阳主外阴主内。就三阳言。则太阳为开。阳明为阖。少阳之脉。不入鼻 。故不主衄也。
衄家不可汗。汗出必额上陷。脉紧急。直视。不能 。不得眠。
〔尤〕血与汗皆阴也。衄家复汗。则阴重伤矣。脉者血之府。额上陷者。额上两旁之动脉。因血脱
于上。而陷下不起也。脉紧急者。寸口之脉。血不荣。而失其柔。如木无液而枝乃劲也。直视不 不眠者。
阴气亡。则阳独胜也。经云。夺血者无汗。此之谓夫。（详伤寒论辑又太阳中篇。）
病患面无血色。无寒热。脉沉弦者衄。浮弱手按之绝者
下血。烦咳者必吐血。（巢源。寒热上。无无字。赵徐沈尤。并无血色之血字。）
〔程〕灵枢经曰。血脱者夭然不泽。上经曰。男子面色薄者。主渴及亡血。今病患面无血色。脱血
之象也。上经曰。男子脉虚沉弦。无寒热。时目瞑兼衄。今无寒热。而脉弦衄者。则与上证不殊。为劳证也。
若脉浮弱。手按之绝者。有阳无阴也。故知下血烦咳者。病属上焦也。故知吐血。
〔尤〕无寒热。病非外
感也。衄因外感者。其脉必浮大。阳气重也。衄因内伤者。其脉当沉弦。阴气厉也。虽与前尺脉浮不同。
其为阴之不靖则一也。若脉浮弱。按之绝者。血下过多。而阴脉不充也。烦咳者。血从上溢。而心肺焦燥也。
此皆病成而后见之诊也。
夫吐血。咳逆上气。其脉数而有热。不得卧者死。（巢源。数下。有浮大二字。）
〔尤〕脉数身热。阳独胜也。吐血咳逆上气不得卧。阴之
烁也。以既烁之阴。而从独胜之阳。有不尽不已之势。故死。
夫酒客。咳者必致吐血。此因极饮过度所致也。
〔徐〕此言吐血。不必由于气不摄血。亦不必由于阴火炽盛。其有酒客而致咳。则肺伤已极。又为
咳所击动。必致吐血。故曰极饮过度所致。则治之者。当以清酒热为主也。
三因方云。病者因饮食过度伤胃。或胃虚不能消化。致翻呕吐逆。物与气上冲蹙胃口。决裂所伤吐出。
其色鲜红。心腹绞痛。白汗自流。名曰伤胃吐血。理中汤能止之者。以其功最理中脘。分利阴阳。安定血脉。（
证治要诀。加葛根川芎。）或只煮干姜甘草汤。饮之亦妙。方见养生必用。
寸口脉弦而大。弦则为减。大则为芤。减则为寒。芤则为虚。寒虚相击。此名曰革。妇人则半产漏下。
男子则亡血。
〔尤〕此条已见虚劳病中。仲景复举之者。盖谓亡血之证。有从虚寒得之者耳。
亡血。不可发其表。汗出即寒栗而振。（太阳中篇。脉经。血下。有家字。）
〔鉴〕凡失血之后。血气未复。为亡血也。皆不可发汗。失血之初。固属阳热。亡血之后。热随血去。
热虽消。而气逐血虚。阳亦微矣。若发其汗。则阳气衰微。力不能支。故身寒噤栗。而振振耸动也。发阴虚
之汗。汗出则亡阴。即发吐衄之汗也。故见不得 不得眠。亡阴之病也。发阳虚之汗。汗出则亡阳。即发亡
血之汗也。故见寒栗而振。亡阳之病也。李 曰。夺血者无汗。以汗与血。俱为心液。血亡液竭。无
复余液作汗也。今又发表。则阴虚且更亡阳。表间卫气虚极。
故寒栗而振。
病患胸满唇痿。舌青口燥。但欲漱水。不欲咽。无寒热。
脉微大来迟腹不满。其人言我满。为有瘀血。（此下。脉经有当汗出不出内结亦为瘀血十一字。）
〔鉴〕表实无汗。胸满而喘者。风寒之胸满也。里实便涩。胸满烦热者。热壅之胸满也。面目浮肿。胸
满喘不得卧者。停饮之胸满也。呼吸不快。胸满大息。而稍宽者。气滞之胸满也。今病患无寒热他病。惟胸满
唇痿。舌青口燥。漱水不欲咽。乃瘀血之胸满也。唇舌。血华之处也。血病不荣。故痿瘁色变也。热在血分。故
口燥。漱水不欲咽也。脉微大来迟。阴凝之诊。则当腹满。今腹不满。询之其人言我满。在胸不在腹也。与上
如是之证推之。为有瘀血也。
〔沈〕假令气分热盛。则腹胀满。今腹不满。而言我满者。乃外虽不满。
五内血壅气滞而胀。故言我满。知是瘀血也。
案程云。唇痿未详所以。误。
病者如热状。烦满口干燥而渴。其脉反无热。此为阴伏。是瘀血也。当下之。（阴伏之伏。赵本作状。非。）
〔鉴〕此承上文。互详证脉。以明其治也。如热状。即所谓心烦胸满。口干燥渴之热证也。其人当得
数大之阳脉。今反见沉伏之阴脉。是为热伏于阴。乃瘀血也。血瘀者当下之。宜桃核承气抵当汤丸之类也。
火邪者。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（沈不载此条。）
〔程〕此章。当在第八篇中。简脱在此。
〔尤〕此但举火邪二字。而不详其证。按伤寒论云。伤寒脉浮。
医以火迫劫之。亡阳必惊狂。起卧不安。又曰。太阳病。以火熏之。不得汗。
其人必躁。到经不解。必圊血。名为火邪。仲景此条。殆为
惊悸下血备其证欤。桂枝汤。去芍药之酸。加蜀漆之辛。盖欲使火气与风邪。一时并散。而无少有留滞。所
谓从外来者。驱而出之于外也。龙骨牡蛎。则收敛其浮越之神与气尔。
案外台奔豚气门。引短剧云。师曰。病有奔豚。有吐脓。有惊怖。有火邪。此四部病者。皆从
惊发得之。火邪者。桂枝加龙骨牡蛎汤主之。据此则程注为是。
桂枝救逆汤方
桂枝（三两去皮） 甘草（二两炙） 生姜（三两） 牡蛎（五两熬） 龙骨（四两）
大枣（十二枚） 蜀漆（三两洗去腥）
上为末。以水一斗二升。先煮蜀漆。减二升。内诸药。
煮取三升。去滓。温服一升。（为末。宋板伤寒论。作七味。是。）
心下悸者。半夏麻黄丸主之。（脉经。无此条。）
〔鉴〕此方是治寒水心下悸者。与首条之脉弱悸病不合。必是错简。
半夏麻黄丸方（肘后无方名。）
半夏（肘后云汤洗去滑干） 麻黄（等分）
上二味。末之。炼蜜和丸。小豆大。饮服三丸。日三服。
按服三丸甚少。本草纲目。作三十丸。似是。然要之此方可疑。
吐血不止者。柏叶汤主之。
〔徐〕此重不止二字。是谓寒凉止血药。皆不应矣。吐血本由阳虚。不能导血归经。然血亡而阴亏。
故以柏叶之最养阴者为君。艾叶走经为臣。而以干姜温胃为佐。马通导大便下为使。愚意无马通。童便亦得。
按本草载此方。乃是柏叶一把。干姜三升。阿胶一挺。炙合煮。入马通一升。未知孰
是。候参。
〔程〕中焦受气。取汁变化。而赤。是谓血。血
者内溉脏腑。外行肌肤。周流一身。如源泉之混混。得热则迫血妄行。而作吐衄。即后泻心汤之证是也。得
寒则不与气俱行。渗于胃中。而作吐。故有随渗随出。而令不止。柏叶汤者。皆辛温之剂。神农经曰。柏
叶主吐血。干姜止唾血。艾叶止吐血。马通者。白马屎也。凡屎必达洞肠乃出。故曰
通。亦微温。止吐血。四味皆辛温行阳之品。使血归经。遵行隧道。而血自止。
柏叶汤方（外台。引仲景伤寒论。千金。无方名。）
柏叶 干姜（各三两○千金作二两外台作青柏叶三两干姜二两切） 艾（三把○千金作一把）
上三味。以水五升。取马通汁一升。合煮取一升。分温
再服。（案外台。作上三味。以水五升。煮取一升。去滓。别绞取新出马通汁。一升。相
合煎。取一升。绵滤之。温分再服。马通。是马屎汁也。一方有阿胶。无艾。外台为是。
○证类本草云。马屎名马通。止崩中吐下血金疮。止血。）
千金。治吐血内崩。上气面色如土方。（即本方。注云。仲景柏叶
汤。不用阿胶。短剧。不用柏叶。与肘后同。）
又治上焦热膈伤。吐血衄血。或下血连日不止欲死。
于本方。去柏叶。用竹茹阿胶。
下血。先便后血。此远血也。黄土汤主之。（远。原本作近。误。今据诸本校改。）
〔程〕先便后血。以当便之时。血亦随便而下行。内经曰。结阴者。便血一升。再结二升。三结三升。
以阴气内结。不得外行。血无所禀。渗入肠间。故上经曰小肠有寒者。其人下重便血。夫肠有夹层。其
中脂膜联系。当其和平。则行气血。及其节养失宜。则血从夹层。渗入肠中。非从肠外而渗
入肠中也。渗而即下。则色鲜。渗而留结。则色黯。内经曰。
阴脉不和。则血留之。用黄土附子之气浓者。血得温即循经
而行也。结阴之属。宜于温补者如此。
〔鉴〕先便后血。此远血也。谓血在胃也。即古之所谓结阴。今之
所谓便血也。先血后便。此近血也。谓血在肠也。即古之所谓肠 为痔下血。今之所谓脏毒肠风下血也。赵
良曰。肠胃。阳明经也。以下血言胃居大肠之上。若聚于胃。必先便后血。去肛门远。故曰远血。若聚大肠。
去肛门近。故曰近血。
〔尤〕黄土温燥入脾。合白术附子。以复健行之气。阿胶地黄甘草。以益脱竭
之血。而又虑辛温之品。转为血病之厉。故又以黄芩之苦寒。防其大过。所谓有制之师也。
黄土汤方（〔原注〕亦主吐血衄血。○外台引仲景伤寒论。○千金治卒吐血。及衄血方。）
甘草 干地黄（千金用干姜注云仲景用地黄） 白术 附子（炮○千金无）
阿胶（外台有炙字） 黄芩（各三两） 灶中黄土（半斤○千金作伏龙肝半升外台作釜灶下黄焦土半升绵裹）
上七味。以水八升。煮取三升。分温二服。（外台。作煮六味取二升。去滓。内胶令烊。）
下血。先血后便。此近血也。赤小豆当归散主之。（方见狐惑中。）
〔程〕此内经。所谓饮食不节。起居不时。则阴受之。阴受之。则入五脏。为肠 下血之属。故用当归。
以和血脉。赤豆以清脏毒。与黄土汤不侔也。梅师方云。热毒下血。或食热物发动。以赤小豆为末。水
调服。则知此方治脏毒下血。黄土汤。治结阴下血。有霄壤之分也。
徐氏医法指南云。先血后便。近血也。大肠血也。感而
即发。俗谓之肠风。赤小豆当归散主之。先便后血。远血也。胃血也。积久而发。俗谓之脏毒。黄土汤主之。
案千金。诸下血。先见血后见便。此为远血。宜服黄土
汤。先见便后见血。此为近血。宜服赤小豆散。此远近二字互误。三焦虚实门。有远血近血二方。主疗与本
经同。而千金翼论。及外台引崔氏。亦误。张氏医通。却以金匮为传写之误。尤非也。巢源云。大便下血。
鲜而腹痛。冷气在内。亦大便下。其色如小豆汁。出时疼。而不甚痛。前便后下血
者。血来远。前下血后便者。血来近。此亦可以证耳。
备预百要方。血痢方。
赤小豆（三升炒令熟） 当归（三两）
上二味。捣筛为散。服方寸匕。日三。薄粥温下。
千金伏龙肝汤 治下焦虚寒损。或先见血后便转。此为近血。或利不利方。
伏龙肝（五合末） 干地黄（五两） 阿胶 牛膝 甘草 干姜 黄芩 地榆（各三两） 发灰（二合）
上九味 咀。以水九升。煮取三升。去滓。下胶煮消。下发灰。分为三服。（张氏衍义云。可见治血。
但取归经。不必究其先后远近耳。）
又续断止血汤。治下焦虚寒损。或先便转后见血。此为远血。或利或不利。好因劳冷即发。
续断 当归 桂心 蒲黄 阿胶（各一两） 甘草（二两） 干姜 干地黄（各四两）
上八味 咀。以水九升。煮取三升半。去滓。下胶取烊。
下蒲黄。分三服。（张氏衍义云。验其血色。晦淡则当用金匮法。鲜紫当用千金法。方为合辙。）
医林方。阿胶丸。治便血先便而后血。谓之湿毒。
阿胶（一钱） 黄连（三钱） 白茯苓（二钱） 白芍药（四钱）
上为细末。水和为丸。如桐子大。每服五十丸。加至一百丸。温水送下。日进四五服。
又芍药柏皮丸。治先血而后便。为之脏毒。
白芍药 黄柏 当归（以上各等分）
上为细末。滴水为丸。如桐子大。每服五七十丸。煎甘草汤送下。（
案湿毒脏毒。即远血近血也。故附载以备考。）
心气不足。吐血衄血泻心汤主之。（千金心脏门。不足。作不定。）
〔尤〕心气不足者。心中之阴气不足也。阴不足则阳独盛。血为热迫。而妄行不止矣。大黄黄连黄芩。
泻其心之热。而血自宁。寇氏云。若心气独不足。则当不吐衄也。此乃邪热因不足。而客之。故令吐衄。以
苦泄其热。以苦补其心。盖一举而两得之。（案出本草衍义。）此说亦通。济众方。用大黄生地
汁。治衄血。其下热凉血。亦泻心汤类耳。（案金鉴。改不足二字。作有余二字。非。）
泻心汤方（〔原注〕亦治霍乱。○案程沈尤金鉴。删去四字。是。）
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味。以水三升。煮取一升。顿服之。
〔程〕心主血。心气不足。而邪热乘之。则迫血妄行。故
有吐衄之患。夫炎上作苦。故内经曰。苦先入心。三黄之苦。以泄心之邪热。
千金。巴郡太守奏三黄丸。治男子五劳七伤。消渴不生肌肉。妇人带下。手足寒热者方。
春三月黄芩（四两） 大黄（三两） 黄连（四两）
夏三月黄芩（六两） 大黄（一两） 黄连（七两）
秋三月黄芩（六两） 大黄（二两） 黄连（三两）
冬三月黄芩（三两） 大黄（五两） 黄连（二两）
上三味。随时加减。和捣以蜜为丸。如大豆。饮服五丸。日三。不知。稍加至七丸。取下而已。
又三黄散。治黄胆身体面目尽黄。（外台。集验。大黄散同。）
本方三味。各四两。治下筛。先食服方寸匕。日三。
和剂局方。三黄丸。治丈夫妇人。三焦积热。上焦有热。攻冲眼目。赤肿头项肿痛。口舌生疮。中焦
有热。心膈烦躁。不美饮食。下焦有热。小便赤涩。大便秘结。五脏俱热。即生 疖疮痍。及治五般痔疾。粪
门肿痛。或下鲜血。小儿积热。
本方三味。各十两。上为细末。炼蜜为丸。如梧桐子大。
每服三十丸。用熟水吞下。如脏腑壅实。加服丸数。
本事方。三黄散。治衄血无时。
本方三味。细末。每服二钱。新汲水调下。蜜水亦得。
直指方。川芎三黄散。治实热衄血。
于本方。加川芎。各等分。为末。每服二钱。食后井水调服。
拔萃方。犀角地黄汤。治热甚血积胸中。
于本方。加犀角地黄。
神效名方。黄连散。治黄胆。大小便秘涩壅热。
于本方。用黄连三两。加甘草一两。
上为细末。每服二钱。食后。温水调下。一日三服。