典籍鉴赏

<目录>卷九·杂证汇参
<篇名>小便


属性：经义
三焦者，决渎之官，水道出焉。○膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。○膀胱不利为癃，不约
为遗溺。○水泉不止者，是膀胱不藏也。○有癃者一日数十溲，此不足也。○督脉起于小腹下骨中央，女子入系
廷孔，生病癃、痔、遗溺。○胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便。○脾痹者，夜卧则惊，多饮数
小便。○中气不足，溲便为之变。（《素问》）
三焦者，足少阴、太阳之所将，实则闭癃，虚则遗溺。（《灵枢》）
哲言
小便秘∶小水全不出，少腹满，膀胱燥也。小便少∶小水出而不多，津液少也。小便难∶小水点滴难出，
茎中不痛。小便淋沥∶小水点滴而淋沥，或痛。（《医阶辨证》）
闭者，小便不出，塞而不通是也；癃者，罢弱而气不充，淋
淋沥沥，点滴而出，或涩而疼，一日数十次或百次，俗名淋病是也。闭是急病，癃是缓病。遗溺者，睡梦中溺
出，醒后方知是也；不禁者，日夜无度，频频而溺是也。（《赤水玄珠》）
小便热则不通，冷则不禁。热甚者闭而绝无，热微者难而仅有。（《仁斋直指》）
有心肾不交，阴阳不通而内关外格者；有热结下焦，壅塞胞内而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水而气
化不施者；有脾经湿热，清气郁滞而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病汗多，津液枯耗者；有肝
经恚怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。（《证治汇补》）
不能小便一证，非寒结膀胱，即热逼膀胱，辨证全在少腹；如不能便而痛者为热，不痛者为寒。（《己任编》）
小肠有气，小便胀；小肠有血，小便涩；小肠有热，小便痛。俱禁用补药，盖气得补而愈胀，血得补而愈
涩，热得补而愈盛。（《医统》）
膀胱虽曰津液之腑，至于受盛津液，则又有脬而居膀胱之中焉。故《内经》曰∶脬移热于膀胱。（《灵枢》）
曰∶膀胱之脬薄以濡。《类纂》曰∶膀胱者，脬之室也。夫脬之居于膀胱，有上口无下口，津液既盛于脬，无
由自出，必因气化而后渐渍浸润于脬外，积于脬下之空处，遂为尿，以出于前阴也。若曰脬下无空处，则人尿
急时，至厕安能即出？惟积滞脬下之空处，而不可再容，故急，急则至厕即出矣。（李东垣）
气为水母，必太阳之气化，而膀胱之溺始出，是水道固藉无形之气化，不专责有形之州都矣。然水者阴也，
气者阳也，气为阳之根源，而火为阳之征兆，所以气有余便成壮火而为邪热。壮火上行三焦，则伤太阳之气；
邪热下入膀胱，则涸州都之津。火胜则水亏，理固然也。夫五脏之水火皆生于气，故少火生气，而气即为水，
水精四布，下输膀胱，源清则流洁矣。如壮火食气，
则化源无藉，乃成癃闭、淋涩、膏淋、豆汁、砂石、脓血，而水道为之不利矣。总由化源之不清，非关决渎之
失职，若以八正、舟车、禹功、浚川等剂治之，五脏之阴虚，太阳之气化绝矣。（柯韵伯）
《经》曰∶膀胱者，州都之官，气化出焉。又曰∶通调水道，下输膀胱。盖人身所化之物，惟溺为多，
以其为湿蒸之气酝酿而成。若大肠所出，则物之渣滓耳，非所化也。若肾之精，肝之泪，肺之涕，心之汗，则
又各乘所感而出，非气化所出者也。是以化物独属膀胱之溺。余常深察之，膀胱一脏，不独化和气为物而溺出，
亦化病气为物而溺出之。凡病气重，则小便必涩；病气苏，则便溺渐通。人之一身，能泄病气，无如膀胱也。
膀胱之水泄，则脾土实，脾土实，则肺金清而心火降，百骸自理矣。是故养生则以实脾为枢，治病则疏膀胱为枢。
癃闭
小便不利有三，不可概论。若津液偏渗于肠胃，大便泄泻而小便涩少者一也，治宜分利。若热搏下焦，
津液因而不行者二也，渗泄则愈。若脾胃气涩，不能通利水道下输膀胱而化者三也，可顺其气，令施化而出。
（罗谦甫）
治秘之道有三∶一曰肺燥不能生水，故用二苓、泽泻之甘淡以泄肺而生水；一曰脾湿不能升精，故用白
术之苦温以燥脾而升精；一曰膀胱无阳不能化气，故用肉桂之辛热以温膀胱而化气。使水道通利，则上可以止
渴，中可以去湿，下可以泄邪热也。有真阴虚者，须六味汤以补肾水；真阳虚者，须八味丸以补肾火。至于转
胞喘急欲死，不问男女孕妇产后，急用八味丸料煎饮，缓则不救。或疑桂、附辛热，不敢轻用，岂知肾气虚寒，
水寒冰冻之义，得热则流通，舍此更有何物能直达膀胱，而使雪消春水来耶？（陈来章）
热在上焦气分，便闭而渴，乃肺中伏热不能生水，膀胱绝其
化源，宜用淡渗之药，泻火清金，滋水之化源。热在下焦血分，便闭而不渴，乃真水不足，膀胱干涸，无阴则
阳无以化，宜用苦寒之药，滋肾与膀胱之阴，而阳自化，小便自通。（李东垣）
凡癃闭之证，其因有四，最当辨其虚实。有因火邪结聚小肠膀胱者，此以水泉干涸，而气门热闭不通也。
有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。若此者，本非无水之证，不过壅闭而然。病因
有余，可清可利，是皆癃闭之轻证也。惟是气闭之证，则为危候。然气闭之义有二∶有气实而闭者，有气虚
而闭者。夫膀胱为藏水之腑，而水之入也由气以化水，故有气斯有水；水之出也由水以达气，故有水始有溺。
《经》曰∶气化则能出矣。盖有化而入，而后有化而出，无化而出，必无化而入也，是以其入其出，皆由气化，
此即本《经》气化之义，非单以出者言气化也。然则水中有气，气即水也；气中有水，水即气也。凡病气虚而
闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳痞隔。所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行。气不化
水，则水腑枯竭者有之；水蓄不行，则浸渍腐败者有之。气既不能化，而欲强为通利，果能行乎？阴中已无阳，
而再用苦寒，能无甚乎？至若气实而闭者，不过肝强气逆，移碍膀胱，或破其气，或通其滞，或提其陷而壅者
自去。此治实者无难，而治虚者必得其化，为不易也。（《景岳全书》）
主五液者，肾也。肾气虚而受扰，则无力以化液，而邪火遂乘袭之，以致溲少涩滞。标热虽由膀胱，本虚
实在于肾。宜补肾以益其虚，而从温以化其气，则肾源有滋，小水自利，以此验肾气之来复也。○水虽渗于膀胱，
而泌别之者小肠也。小肠有热，能移及膀胱，小肠为火腑，而本之于心，但使心气通，则小肠之火自降，无热
可移，源澄而流自清也。（程郊倩）
阴虚小便短少，涩滞癃闭，不可见有实势，便用利药，此由下焦元阴之气衰弱，不能运化故也。宜大补元
阴，其溺自通。若
气虚与痰隔中焦，气滞于下及湿热而然者，不在此例。（罗赤诚）
用补中益气汤，小便不利加牛膝。用六味地黄丸，小便不利加车前。（周慎斋）
膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。何谓气化？津液乃气所化也。盖饮入于胃，游溢精气，上
输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。譬之蒸物，汤气上熏釜甑，遂有
液而下滴，此脾气熏蒸肺叶，所以遂能通调水道而输膀胱也。故小便不通之证，审系气虚而水涸者，利之益甚，
须以大剂人参少佐升麻，则阳升阴降，地气上为云，天气下为雨，自然通利矣。○丹溪云∶小便不通，有属气虚、
血虚，有属实热、痰气闭塞，皆宜吐之以提其气，气升则水自降。盖气承载其水者也。气虚用参、术、升麻等，
先服后吐；血虚用四物汤，或芎归汤，先服后吐；痰多用二陈汤，先服后探吐之；痰气闭塞，用二陈汤加香附、
木通，先服后探吐之。或问以吐法通小便，理将安在？曰∶取其气化而已。（《证治准绳》）
《经》云∶至阴虚，天气绝；至阳盛，地气不足。夫肾肝在下，地道也；心肺在上，天道也；脾胃居中，
气交之分也。故天之阳绝而不安于地者，则白露不下；在上之阳不交于阴，则在下之阴无以为化，水道其能出
乎？此上焦之气化也。仲景曰∶卫气行，则小便宣通。又曰∶脾病则九窍不通，此中焦之气化也。东垣云∶在
下之阴虚，在上之阳盛，致肾气不化，必宣其阳而举之，则阴可得而平也。故丹溪曰∶吾以吐法通小便，譬如
滴水之器，上窍闭则下窍无以自通，必上窍开而下窍之水出焉。然升提止可施于涓滴不通者，若溺涩短少，或
淋漓作痛者，非所宜也。由《经》言及诸论观之，未有不主于气化者，不审乎此，转行疏利之剂求功，多见其
不知量也。（《张氏医通》）
气虚而小便不通者∶《经》曰∶膀胱者，津液藏焉，气化则能出矣。气虚则不能化，故不通也。血虚而小
便不通者∶盖血即
津液之属，血虚即津液干燥而溺道不利，故不通也。此与痰气闭结于下者，虚实之情不同。丹溪皆用吐法，乃
急则治其标也。然气虚血虚，以虚为本，虚则必补之而后可。夫以参、术、四物调其真气而吐之，诚可以通其
溺，而其本之虚，岂参、术、四物顷刻下咽，遂能补益之耶？吾恐病根犹在，不久必复作矣。愚意以为若果气
虚血虚，必用补气补血之药，使其气盛而施化，血生而津润，其便自通，不必探吐可也。果宜吐者，必须先吐，
俟其溺通，继服补剂，庶可平复，非如痰气闭结者但吐之而可已。此丹溪未尽之意，予故表而出之。（《医学统旨》）
不禁频数
《灵枢》言∶手太阴之别名曰列缺，其病虚则欠缺，小便遗数。肺为上焦，通调水道，下输膀胱，肾上
连肺，两脏是子母也，母虚子亦虚。东垣云∶小便遗失，肺金虚也。以参、 补之，不愈，当责之肾。《经》
曰∶膀胱不约为遗溺。仲景云∶下焦不归则遗溲。盖下焦在膀胱上口，主分别清浊。下焦不归，其部不能约制
溲便，故遗溺。大抵天暖衣浓则多汗，天冷衣薄则多溺。至于不禁，虚寒之甚，非八味丸不效，如菟丝子丸、
鹿茸散、二气丸，俱可选用。（《赵氏医贯》）
小便频数者，只是里气不守，频而复少，五液虚而注下，此精气、津液、血脉内夺之病，莫谓点滴无多，
不成脏腑之漏卮也，其责不仅玉关。直从十全大补汤，补气还神，补神还精。固知断鳌以补地者，须是炼石以
补天也。（程郊倩）
人之漩溺，藉心肾二气之传送。盖心与小肠为表里，肾与膀胱为表里，若心肾气衰，阳道不运，则传送
失度，必有遗溺失禁之患，治宜温补下元，清心寡欲。（薛立斋）
按∶遗溺，遗失也。梦中遗失，醒而后觉，童稚多有之，大人少有也。夫童稚阳气尚微，不甚约束，好
动而魂游，故夜多遗失。古方多用暖药，乃温养阳气之意。曾见数人，二、三十岁犹遗
失不止，后皆无子，洵非下元虚寒所至与？（孙一奎）
睡则遗尿，责之肾虚。所以婴儿脬气未固，老人下元不足，多有此证。在婴儿挟热者居多，在老人挟寒者
居多。治宜大菟丝子丸，猪脬煎汤送下。（《医学六要》）
热甚，客于足厥阴之经，廷孔郁结，则神无所根据，故漩溺遗失，不能收禁也。（《原病式》）
凡人患阴虚之病而小便频数者，此由相火暗动故也，勿以为虚寒而用参、 、桂、附，只宜大补真阴，其便自
调。（罗赤诚）
小便不禁或频数，古方多以为寒，而用温涩之药，殊不知此证阴虚属热者居多。盖火邪妄动，水不得安，
故不能收禁而频数也。是以老人多频数者，由于膀胱血少，阳火偏旺也。治法宜滋肾之真阴，补膀胱津液为主，
佐以收涩之剂，六味丸加麦冬、五味子之类，不可用温药也。（王节斋）
按∶节斋此论，亦是概言老人下元虚惫，气弱不能乘载其水，故频数不禁。必如河间、节斋所云，癃闭已
主于热，不禁又主于热，是无虚寒之证也，何古有温补之法，《经》有寒虚之文耶？不若以小便频而清白长者
为寒，频而黄赤涩者为热，及脉之洪数、有力无力、或滑或涩而参验之，始无差误。○不禁，谓无禁约，小便
多而频，不计遍数也。按∶《经》云∶水泉不止者，膀胱不藏也。其证有湿热，有下元虚惫。数而少者为热，
数而多者为虚，老人多有此证。盖因阳气衰微，不能约束。历见数人，卒皆不救，由其不能摄养而神气耗散故
也。古谓不通为热，不禁为寒，乃心肾气弱，阳道衰冷而传化失度，法当温补，养其神，坚其肾，神完肾固，
膀胱气充，自可约束矣。（《赤水玄珠》）
遗溺，因上焦虚者∶宜补肺气；下焦虚者，宜固膀胱；挟寒者∶壮命门阳气，兼以固涩，挟热者∶补肾膀
胱阴血，佐以泻火。（《证治汇补》）
溺黄赤
小便黄赤，有寒、热、虚、实之别。《经》云∶诸病水液混浊，皆属于热。宜黄柏、知母治之。此热证也。
又云∶尺涩，足胫逆冷，小便赤。宜服附子四逆汤。此寒证也。又云∶胃足阳明之脉盛，则身已前皆热，消谷
善饥，溺色黄。宜降胃火。又云∶肝热病者，小便先黄。宜降肝火。此实证也。又云∶肺手太阴之脉气虚，则
肩背痛而寒，少气不足以息，溺色变。宜补中益气汤以补肺气。冬脉者肾也，冬脉不及，则令人 中清，脊中
痛，小便变。宜地黄丸以助肾气。此虚证也。（《证治准绳》）
凡小便，人但见其黄，便谓是火，不知人逢劳倦，小水即黄；焦思多虑，小水亦黄；泻痢不期，小水亦黄；
酒色伤阴，小水亦黄。使非有淋痛热证相兼，不可因黄便谓之火，余见逼枯汁毙人者多矣。《经》曰∶中气不
足，溲便为之变。义可知也。（张景岳）
脉候
便血则芤，数则赤黄，实脉癃闭，热在膀胱。（《脉诀》）
选案
王善夫病小便不通，渐成中满，腹坚如石，腿裂出水，夜不得睡，不能饮食。请予延医，归而至旦不寐，
因记《素问》云∶无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。又云∶膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。
凡病癃秘，是无阴则阳无以化也。此因膏粱积热，损伤肾水，火又逆上而为呕哕，关格之证悉具，死在旦夕矣。
遂处大苦寒之剂，黄柏、知母各一两，桂一钱为引，服药须臾，前阴如刀刺火烧，溺如瀑泉，肿胀遂消。此证
一在上焦气分而渴，一在下焦血分而不渴，二者之殊，至易辨耳。（李东垣）
马参政父年八旬，初患小便短涩，因服药分利太过，遂致闭塞，涓滴不出。予以饮食伤其胃气，陷于下焦，
乃用补中益气汤，一服小便即通。因先多服利药，损其肾气，遂致通后遗尿不止，复用八味丸补其肾气乃已。（朱丹溪）
姚公懋之室患遗尿，医谓肾虚，用补肾之剂，三年未效。予
与补中益气汤加山药、山萸、桑螵蛸，四剂全愈。（程华仲）
叶茂卿乃郎出痘，未大成浆，其壳甚薄；两月后，尚有着肉不脱者；一夕腹痛，大叫而绝。余取梨汁入温
汤灌之，少苏；遂以黄芩二两煎汤加梨汁与服，痛止。令制膏子药频服，不听。其后忽肚大无伦，一夕痛叫，
小肠突出脐外五寸，交纽各二寸半，如竹节壶顶状；茎物绞折长八、九寸，明亮如灯笼，外证从来不经闻见。
余以知之素审，仍为治之，以黄芩、阿胶二味，日进十余剂，三日后始得小水，五日后水道清利，脐收肿缩而
愈。夫人一身之气，全关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅。肺主皮毛，痘不成浆，肺热而津不行也。壳着于肉，
名曰甲错；甲错者，多生肺痈；痈者壅也，岂非肺气壅而然与？腹痛叫绝者，壅之甚也，壅甚则并水道亦闭，
是以其气横行于脐中，而小肠且为突出。至于外肾弛长，尤其剩事矣。吾用黄芩、阿胶清肺之热，润肺之燥，
治其源也。气行而壅自通，源澄斯流清矣。缘病已造极中之极，惟单味多用，可以下行，取效捷耳。（喻嘉言）
一妇少腹肿大如瓜，小便秘而不通，此转胞病也。以补中益气汤冲入韭菜汁一小杯，服讫，令患者横卧床
上，选力妇以患者两膝弯架于肩上，将下体虚空，提起摇摆数四，俾尿胞倒上，徐徐放下，去衣不及，小便射
出，热如汤，黑如墨，顷刻盈盆，腹肿立消。后遇数人，皆以此法治愈。
一人小便不通十日，服五苓、八正等方，俱不效；仰卧于床，腹大如箕，胀痛难当，诊脉迟而有力。此
冷闭也，由于风寒冷气，结塞下焦，留于膀胱故耳。治用姜、附、槟榔、牛膝、枳实、青皮、乌药、赤苓、车
前子，药进片时，腹内喧响，溲如涌泉，腹消而起。
附方
敷脐方 治小便不通，腹胀如鼓。用大螺一枚，盐半匕，捣敷脐下一寸三分，以帛缚之即通。
熨脐方 用葱三斤，切碎炒热，布包熨小肚，小便立通。分作二包替换。○又炒盐半斤，囊盛熨脐下亦通。
熏洗法 治气闭小便不通，胀急危殆。用皂角、葱头、王不留行各数两，煎汤一盆，令病者坐浸其中，熏
洗下体，热气内达，壅滞自通。妇人用葱数茎塞阴中，外加熏洗，其通尤速。
又法 治败精干血，溺孔结垢，阻塞水道，小便胀急不通。令病患仰卧，用翎筒插入马口，以水银一、二
钱灌入，以手轻轻导之，诸塞皆通。水银仍随溺出，毫无伤碍。
又法 用猪胞一个，胞底穿一小孔，以翎筒安孔内，根底用线系紧，筒口细杖子堵定，上用蜡封；胞口人
气吹满，扎定；再用手捻住筒根，揭去蜡封，将翎筒插马口内，解开根头，捻气透入，小便即出。